Chirurg za konsolą. Jak wyglądają zabiegi robotem da Vinci w Szpitalu Wojewódzkim w Białymstoku?

Izolda Hukałowicz

Ta maszyna to prawdziwy, nowoczesny kombajn naszpikowany elektroniką. Robot da Vinci nazwą nawiązuje do słynnego malarza, anatoma i wynalazcy Leonarda da Vinci. Został wprowadzony na rynek w 1999 roku przez amerykańską firmę Intuitive Surgical. Od tego czasu stał się marzeniem chirurgów w szpitalach i klinikach na całym świecie. Dla lekarzy jest narzędziem ułatwiającym pracę, a dla pacjenta – nadzieją na bardziej oszczędzający zabieg i szybszą rekonwalescencję.

W 2018 roku jedyny jak do tej pory na Podlasiu robot da Vinci trafił do Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku. Na pierwszą operację z wykorzystaniem sprzętu trzeba było jednak poczekać do 2019 r. Jak mówi dr Marcin Januszkiewicz, specjalista chirurgii onkologicznej i ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Białymstoku, początkowo trwał montaż robota oraz szkolenia personelu. Pierwsza operacja odbyła się 1 lutego 2019 r. Była to radykalna prostatektomia - zabieg urologiczny u mężczyzny chorego na raka stercza.

Ponad 230 zabiegów

Operacje z wykorzystaniem robota wykonują w Śniadecji urolodzy - dr Robert Kozłowski i dr Paweł Samocik oraz chirurdzy onkologiczni - dr W. Czubek i dr Marcin Januszkiewicz.

W 2019 r. przeprowadzono 77 zabiegów przy użyciu robota da Vinci. Rok później – 109, natomiast w trwającym 2021 r. – już ponad 50.

Jak widać, epidemia koronawirusa nie wpłynęła istotnie na ilość wykonywanych operacji tego typu. Tygodniowo w Śniadecji przeprowadzane są średnio dwa zabiegi z wykorzystaniem robota da Vinci.

Problemy z refundacją zabiegów

Teoretycznie zabiegów można wykonywać więcej, ale nie pozwalają na to możliwości finansowe szpitala. Kwestia finansowania to nierozwiązana dotychczas, podstawowa bolączka chirurgii z wykorzystaniem robota da Vinci.

- Koszt każdej procedury robotowej jest istotnie większy od procedur „otwartych” czy laparoskopowych – zaznacza dr Januszkiewicz. – Należy podkreślić, że obok ogromnego jednorazowego wydatku na zakup robota, trzeba wziąć pod uwagę koszt jednorazowego sprzętu zużywanego przy każdej operacji, ale też koszt wykształcenia i nauki personelu.

Jak mówi chirurg z Śniadecji, koszty zakupu i eksploatacji robota przeważają zyski, ale te są niepoliczalne.

- Zysk zabiegów robotycznych to m.in. precyzja i jakość chirurgii, a więc skuteczność leczenia chorób nowotworowych, znacznie mniejszy uraz chirurgiczny, a więc lepsze, szybsze gojenie, a co za tym idzie sprawniejszy powrót do zdrowia i codziennej, zawodowej aktywności, mniejsze ryzyko powikłań chirurgicznych. Są to zyski pośrednie w przeciwieństwie do natychmiast widocznych bezpośrednich kosztów, co skutkuje tym, że trudno jest wprowadzić zmiany uwzględniające większe koszty chirurgii robotowej do zasad refundacji stosowanych przez NFZ.

Dr Januszkiewicz zaznacza, że wprawdzie mówi się o pracach mających na celu zmianę sposobu refundacji chirurgii obrotowej. Zajmuje się tym m.in. AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Jednak jak dotąd operacja robotowa jest dla NFZ warta dokładanie tyle, co operacja otwarta wykonywana od kilkudziesięciu, a nawet kilkuset lat. I jest to olbrzymi problem upośledzający rozwój chirurgii robotycznej.

Robot to tylko narzędzie

Wydawać by się mogło, że zabiegi z wykorzystaniem robota wyglądają tak, że lekarz naciska guzik, a maszyna wykonuje resztę.

- Absolutnie tak nie jest – mówi chirurg z Śniadecji. - Robota należy postrzegać jedynie jako wysokospecjalistyczne narzędzie w rękach chirurga, a chirurgię robotową jako kolejny, po chirurgii laparoskopowej, etap rozwoju technik operacyjnych.

Sam zabieg wygląda spektakularnie. Chirurg nie stoi nad pacjentem, ale znajduje się przy specjalnej konsoli, w oddaleniu. Natomiast nad chorym umiejscowiona zostaje wieloramienna część, która przypomina ogromnego pająka z odnóżami wessanymi w pole operacyjne. Dr Januszkiewicz tak opisuje zabieg:

- Po znieczuleniu i ułożeniu chorego na stole operacyjnym, dokowane (czyli wprowadzane) są ramiona i narzędzia robotowe: jedno dla kamery umożliwiające uzyskanie obrazu ze środka jamy brzusznej i trzy do manipulacji chirurgicznych. Chirurg obsługuje bezpośrednio dwa narzędzia – tyle ma rąk - ale cały czas posiada możliwość płynnego i szybkiego przełączania się i obsługi trzeciego ramienia. Miejsce chirurga-operatora jest za konsolą. Można sobie to z grubsza wyobrazić jako stanowisko gracza w grę komputerową, znajdującą się w pewnej odległości od stołu operacyjnego. Ale to nie odległość chirurga od stołu, na którym leży pacjent jest najistotniejsza (mimo, że wygląda to spektakularnie!), lecz to, że chirurg uzyskuje na monitorze obraz wielokrotnie powiększony, wysokiej jakości i przestrzenny. Przede wszystkim istotny jest fakt oddzielenia rąk chirurga od bezpośredniego kontaktu z narzędziami chirurgicznymi, a przez to wyeliminowanie naturalnych i mimowolnych ruchów i drżeń ręki.

Dr Januszkiewicz zwraca uwagę, że ruchy wykonywane przez chirurga na joysticku przekładane są na znacznie mniejsze ruchy w operowanej okolicy.

- Równie ważne jest to, że konstrukcja ramion robotowych umożliwia dostęp do tych rejonów ludzkiego ciała, które w chirurgii klasycznej są operowane praktycznie bez kontroli wzroku.

Plusów operacji robotycznych jest więcej. Operator podczas zabiegu nie jest ubrany w klasyczny, sterylny strój chirurgiczny i może pozwolić sobie na krótkie przerwy oraz rozluźnienie mięśni.

- Generalnie jest to rodzaj chirurgii znacznie bardziej ergonomiczny i przyjazny chirurgowi, co w przypadku 5-7-godzinnych operacji ma znaczenie niebagatelne – podkreśla dr Januszkiewicz. - Wszystko to czyni chirurgię robotową precyzyjną, bezpieczną i jeszcze bardziej skuteczną, ale taki jest tego cel: ostateczny sukces pacjenta, czyli wyleczenie.

Długotrwałe szkolenie

Personel, który znajduje się na sali operacyjnej i uczestniczy w zabiegu przy użyciu robota da Vinci, musi być gruntownie wyszkolony. A szkolenie jest długotrwałe. I dotyczy nie tylko chirurgów, ale też instrumentariuszek i personelu pomocniczego.

- W Polsce przyjęty jest model szkolenia polegający na wyjazdach na kursy teoretyczne i praktyczne, czyli operacje na zwłokach lub zwierzętach. Następnie odbywają się wyjazdy do szpitali, gdzie wykonuje się już operacje. Finałem jest przyjazd nauczyciela biegłego w chirurgii robotowej i wykonanie pierwszych dwóch operacji razem z nim i pod jego nadzorem na naszym oddziale. Cały proces kończący się samodzielnym wykonaniem pierwszej operacji robotowej zabrał nam dobrych kilka miesięcy.

Dr Januszkiewicz podkreśla, że chirurgia robotowa jest wyzwaniem dla specjalistów.

- Na pewno nie jest to już technologia dla chirurgów w zaawansowanym wieku zawodowym. Ale też na pewno nie jest tak, że tylko w ten sposób można realizować swoje zawodowe ambicje – zaznacza chirurg. - I nigdy nie będzie tak, że chirurgia robotowa zastąpi całkowicie tzw. klasyczną chirurgię.

Możliwości robota są prawie nieograniczone

Obecnie robotowo można wykonywać większość zabiegów chirurgicznych.

- W naszym szpitalu wykonujemy procedury urologiczne (prostatektomię w przypadku raka prostaty) i procedury z zakresu chirurgii onkologicznej, np. operacje jelita grubego (przede wszystkim odbytnicy), ale też operacje wycięcia trzustki. Chcielibyśmy poszerzać spektrum wykonywanych przez nas zabiegów.

Jak mówi dr Januszkiewicz, w USA są to procedury szeroko stosowane także w kardiochirurgii, ginekologii czy chirurgii ogólnej.

- Jestem więc przekonany, że wachlarz procedur wykonywanych przy użyciu robota da Vinci będzie nieustannie się poszerzał.

Czy dojdziemy kiedyś do momentu, kiedy robot da Vinci będzie narzędziem stosowanym we wszystkich zabiegach?

- Zadałbym tu pytanie, czy warto to robić w każdej sytuacji? Jak daleko przesuwać granicę zakresu procedur wykonywanych robotowo? – pyta dr Januszkiewicz. - Wiąże się to generalnie z zasobnością danego społeczeństwa i systemu ochrony zdrowotnej. I rzeczywiście wygląda to różnie w różnych rejonach Europy czy świata.

Pacjenci chętnie korzystają z zabiegów robotowych

Dr Januszkiewicz mówi, że w znakomitej większości pacjenci reagują pozytywnie, gdy dowiadują się, że będą operowani robotem da Vinci.

- Cieszą się, że mogą skorzystać z możliwości najnowocześniejszych technologii dostępnych aktualnie w chirurgii. Coraz częściej zdają sobie sprawę, że zastosowanie tego typu operacji przełoży się na ich sukces krótkoterminowy, czyli niepowikłany przebieg pooperacyjny oraz sukces długoterminowy, czyli radykalne usunięcie choroby nowotworowej.

Część pacjentów nie zważa jednak na metody. Wierzy w fachowość chirurgów:

- Zdarza się podejście typu: „mnie techniczne szczegóły nie interesują, ufam panu doktorowi, proszę mnie zoperować tak, jak pan uważa, że będzie najlepiej” – mówi dr Januszkiewicz.

Jaka jest przyszłość chirurgii robotycznej?

Jak mówi chirurg z szpitala wojewódzkiego w Białymstoku, aktualnie system da Vinci firmy Intuitive jest najbardziej zaawansowaną technologią tego typu.

- Inne, konkurencyjne firmy medyczne pracują nad swoimi robotami i prawdopodobnie kwestią najbliższych lat jest to, kiedy staną się one dostępne na rynku medycznym. Ale to dobrze – podkreśla dr Januszkiewicz – bo na pewno spowoduje to potanienie tego typu technologii i jej szerszą dostępność. Działają tu normalne prawa rynku. Podobnie rzecz się miała przed 15-20 laty ze sprzętem i chirurgią laparoskopową.

Chirurg z białostockiej Śniadecji jest przekonany, że technologia w chirurgii zmierza w kierunku coraz większej precyzji.

- Ta precyzja w zakresie chirurgicznych ruchów umożliwia jak najbardziej radykalne i jak najszersze usunięcie tkanek nowotworowych, ale jednocześnie nie powoduje zniszczenia w okolicznych regionach, co istotnie upośledzałoby jakość życia.

Jako przykład chirurg podaje zabieg w dolnym odcinku jelita grubego, gdzie zastosowanie robota da Vinci daje możliwość zaoszczędzenia zwieraczy odbytu. Dzięki temu pacjent może uniknąć stomii oraz upośledzenia funkcji fizjologicznych: aktu mikcji i defekacji oraz czynności seksualnych.

Dr Januszkiewicz jest przekonany, że nawet najdoskonalej rozwinięta technika nie zmniejszy jednak wagi czynnika ludzkiego. Nadal kluczowe decyzje pozostaną w gestii chirurga.

- Myślę, że na chirurgię robotową należy patrzeć jak na bardzo wyrafinowane narzędzie, ale w dalszym ciągu TYLKO narzędzie wykorzystywane przez człowieka i do niczego nieprzydatne bez człowieka.