Dawka Greja, która zabija raka
Promieniowanie to ogromna siła. Dla nas to takie samo narzędzie, jak dla chirurga skalpel - mówi dr Tomasz Filipowski, specjalista radioterapii z Białostockiego Centrum Onkologii
W Białostockim Centrum Onkologii trwa właśnie montaż najnowocześniejszej, wartej 9 mln zł aparatury do radioterapii - przyspieszacza liniowego (akceleratora) Versa HD. Dzięki niemu leczenie chorych onkologicznie będzie jeszcze bardziej skuteczne.
Radioterapia to jedna z najważniejszych metod w walce z nowotworami, wykorzystująca promieniowanie jonizujące do niszczenia komórek rakowych. Takiemu leczeniu poddawanych jest ok. 70 proc. wszystkich pacjentów z rakiem. Części wystarczy samo napromienianie, u innych konieczne jest połączenie go z leczeniem chirurgicznym lub chemioterapią. Aby takie leczenie było jak najskuteczniejsze, potrzebne jest nowoczesny sprzęt i dokładne planowanie leczenia.
- Dzięki temu ograniczamy też możliwość wystąpienia skutków ubocznych - mówi dr Tomasz Filipowski, kierownik Zakładu Radioterapii Białostockiego Centrum Onkologii i wicedyrektor szpitala.
Precyzja i dokładność
Planowanie leczenia w radioterapii to bardzo precyzyjne działania całego sztabu ludzi: lekarzy radioterapeutów, elektroradiologów, fizyków, dozymetrystów. To od nich zależy, czy chory otrzyma najlepsza możliwą pomoc.
Na początek pacjent jest rejestrowany w systemie zarządzania i weryfikacji radioterapii. - W niej przede wszystkim bazujemy na obrazach komputerowych - tłumaczy dr Tomasz Filipowski. - I mamy tomograf komputerowy przeznaczony do planowania leczenia. Każdemu pacjentowi wykonujemy na początku tomografię w ułożeniu terapeutycznym, czyli takim, jak będzie potem napromieniany. Jeśli wiemy np., że chory będzie leżał na specjalnej podkładce podczas zabiegów, to wykonujemy badanie właśnie w takim ułożeniu. Jeśli potrzebna będzie maska termoplastyczna, która ma unieruchamiać pacjenta, też jest wykonywana.
Tomograf ma też specjalną przystawkę, która pozwala na śledzenie ruchów oddechowych pacjenta, dzięki czemu można wyznaczyć zakres ruchomości guza nowotworowego, co jest przydatne zwłaszcza w nowotworach klatki piersiowej.
Podczas tomografii lokalizacyjnej pacjentowi wykonywany jest też tatuaż, w formie kropek. To tzw. punkty odniesienia, referencyjne dla całego procesu planowania i leczenia radioterapią. Chodzi o to, aby chory miał podczas naświetlania zawsze taką samą pozycję ciała.
- Taki tatuaż jest niezmywalny i na całe życie. Ale nikt nie wymyślił dotąd nic lepszego, nic bardziej stabilnego - mówi dr Tomasz Filipowski.
Wynik tomografii komputerowej - kilkadziesiąt lub więcej skanów - trafia do komputera. Przy użyciu zaawansowanych programów połączonych sieciowo z tomografem, lekarz radioterapeuta zaczyna planowanie leczenia. Musi wyrysować obszary do napromieniania.
- Ale wiadomo, że anatomicznie guz otoczony jest tkankami zdrowymi - mówi dr Filipowski. - Dlatego wyrysowujemy też te tkanki zdrowe, podlegające ochronie. Tak, aby można było powiedzieć fizykom, jakich dawek nie wolno im przekroczyć. Bo my wiemy, ile te zdrowe tkanki zniosą, aby nie wyrządzić im krzywdy.
Fizycy dobierają rodzaj promieniowania, jego energię, kierunki wiązek terapeutycznych tak, aby w najlepszy sposób napromienić nowotwór i maksymalnie ochronić narządy go otaczające. System do planowania leczenia pozwala na stworzenie trójwymiarowych rekonstrukcji ciała pacjenta, kształtu guza, narządów zdrowych i wykonanie symulacji oddziaływania promieniowania z tkankami poddanymi leczeniu.
- To wszystko są bardzo precyzyjne działania - zaznacza dr Filipowski. - Największy margines, jaki dajemy w planowaniu leczenia to 5 mm, a są obszary, np. w głowie i szyi - gdzie to 3 mm. A w radiochirurgii czy radioterapii stereotaktycznej tylko 1 milimetr.
Dlatego wygenerowanie takiego indywidualnego planu leczenia trwa 7-10 dni.
- Gdy ten plan jest już zrobiony, siada do niego dwóch lekarzy specjalistów i go jeszcze sprawdza - mówi dyrektor Filipowski. - Promieniowanie to ogromna siła, dla nas to takie narzędzie, jak dla chirurga skalpel. Pacjenci muszą czuć się bezpiecznie. Dlatego pracę jednego lekarza musi sprawdzić drugi radioterapeuta. A gdy plan jest zaakceptowany, mamy jeszcze specjalne matryce, gdzie „na sucho” puszczana jest wiązka promieniowania i sprawdzamy, czy ilość promieniowania zaplanowana w komputerze znajduje odzwierciedlenie w matrycy. To weryfikacja planu leczenia. Dopiero potem zapraszamy pacjenta na aparat.
Przez trzy dni weryfikowane jest samo ułożenie pacjenta na aparacie.
- Bo pierwszego dnia pacjent może być zestresowany, nie musi prawidłowo się ułożyć - mówi lekarz. - Potem w trakcie terapii raz w tygodniu też jest wykonywana weryfikacja tego ułożenia.
Leczenie musi być do końca
Najważniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta. Dlatego za każdym razem pracownicy dokładnie sprawdzają dane osoby, która ma być poddana radioterapii.
- Są popularne nazwiska i bywa, że w tygodniu trzech pacjentów tak samo się nazywa. Poznajemy ich po PESELU, numerze historii choroby i numerze identyfikacyjnym z systemu - mówi dyrektor.
Przy pierwszym seansie napromieniania zawsze jest lekarz -ustala obszar weryfikacji obrazu i czy wszystko jest zgodne z planem leczenia. Same zabiegi napromieniania energią jonizującą odbywają się przy użyciu tzw. przyspieszacza liniowego, który znajduje się w specjalnie dostosowanym pomieszczeniu. Aparaty są obsługiwane przez techników elektroradiologii.
W sali zabiegowej technik lub lekarz radioterapeuta lokalizuje obszar leczenia na podstawie oznaczeń na skórze pacjenta.
Sam zabieg napromieniania trwa krótko, razem z ułożeniem pacjenta to 15-20 minut (Versa pozwala na skrócenie tego czasu jeszcze bardziej), ale wymaga wielu powtórzeń. To, ile zabiegów trzeba pacjentowi wykonać, zależy od biologii nowotworu.
- Podczas radioterapii pacjent nic nie czuje. Promieniowania nie widać, nie słychać, nie boli. Ono się generuje w ciele - tłumaczy dr Tomasz Filipowski. - My wiemy z badań naukowych, jaka jest dawka terapeutyczna dla danego rodzaju nowotworu. Np. przy nowotworach głowy i szyi to 60 Gy, płuc 66 Gy, prostaty 78 Gy. I taką dawkę pacjent musi przyjąć, aby mieć pewność, że dajemy mu szansę na wyleczenie. Czasem pacjent reaguje szybciej, widać jak guz się zmniejsza. Ale dawka pozostaje taka sama, zmniejsza się tylko obszar napromieniania (zmieniany jest wtedy plan leczenia). Bywa, że pacjenci się targują, pytają, czy nie można by mniejszych dawek. Nie, nie można. To musi być dawka terapeutyczna.
W wyniku działania promieniowania jonizującego na zmianę nowotworową dochodzi do procesów fizykochemicznych uniemożliwiających podziały komórki i powodujące jej obumarcie.
- My tak dobieramy dawkę, aby promieniowanie przenikało przez ciało pacjenta i dopiero w guzie zaczynało działać i niszczyć jego struktury DNA - mówi dr Filipowski. - Sztuka polega na tym, aby tak dobrać energię promieniowania, żeby swoje największe działanie, miała tam, gdzie jest guz nowotworowy. I aby go zniszczyć, maksymalnie chroniąc otaczające guz zdrowe tkanki.
Szybciej i lepiej
W szpitalu mamy cztery aparaty do radioterapii, codziennie na każdym z nich są wykonywane zabiegi dla ok. 50 pacjentów - mówi dr Tomasz Filipowski. - Sprzęt wymieniany jest co 10 lat.
Właśnie teraz taki najstarszy 10-letni aparat jest wymieniany na najnowocześniejszy na rynku. Versa HD została kupiona dzięki dofinansowaniu z ministerstwa zdrowia i urzędu marszałkowskiego.
Nowy akcelerator ma narzędzie do formowania kształtu wiązki - tzw. wielolistkowy kolimator, który umożliwia precyzyjne leczenie we wszystkich lokalizacjach ciała. Listki kolimatora (jest ich 160, po 80 z każdej strony) poruszają się równolegle do siebie i niezależnie, dzięki czemu mogą przybierać formę czy kształt guza czyli pola napromienianego. Pozwala to na dopasowanie kształtu pola promieniowania do obszaru nowotworu i oszczędzenia zdrowej tkanki wokół guza. Skraca się także czas samego zabiegu, nawet o połowę.
- Żeby wygenerować wiązkę promieniowania, potrzebny jest czas - tłumaczy dr Filipowski. - To są tzw. jednostki monitorowe. Ten aparat ma tzw. filtr spłaszczający, pozwalający, aby te jednostki były generowane z aparatu szybciej. W efekcie czas naświetlania znacznie się skraca, co ma duże znaczenie dla chorych.
Versa zacznie działać najprawdopodobniej od kwietnia, po tym, jak po instalacji ważącego kilka ton aparatu, dokonane zostaną wszystkie pomiary i kalibracja aparatu.