Dr Paweł Grzesiowski: Szczepmy się tymi szczepionkami, które są dostępne
Czekamy na nowe szczepionki, które będą oparte na nowej technologii, prawdopodobnie będą to szczepionki donosowe i złożone z kilku składników wirusa albo całej jego cząstki. I to może spowodować koniec pandemii, jeżeli oczywiście uda się takie szczepionki wyprodukować i rozpowszechnić – mówi dr Paweł Grzesiowski, Ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds zagrożeń epidemicznych.
Panie doktorze, ogłosiłby pan koniec pandemii?
Absulutnie nie, właśnie trwa kolejna, bardzo wysoka fala zakażeń, tylko w Polsce ograniczono systemowo testowanie chorych. Nie mamy żadnego powodu, żeby w tej chwili ogłaszać koniec pandemii.
Dlaczego?
Dlatego, że nic się nie zmieniło, przez 2,5 roku wirus krąży i zaraża ludzi i zwierzęta. Wraz z nowymi wariantami przychodzą kolejne fale pandemii. Cały czas mamy masowe zachorowania. To powoduje też wzrost hospitalizacji i zgonów, bo mówimy tutaj o sytuacji globalnej, prawda? Natomiast, gdybyśmy chcieli odwołać pandemię, powinniśmy mieć stabilną sytuację epidemiczną, czyli podobną liczbę zachorowań w większości krajów, nie zmieniającą się co dwa, trzy, pięć miesięcy. Nie spełniamy w tej chwili, moim zdaniem, kryteriów odwołania pandemii, także dlatego, że nie radzimy sobie z wirusem, przecież rośnie lawinowo liczba osób z odległymi powikłaniami, czyli z zespołem longcovidu. Chociaż oczywiście porównując ciężkość przypadków i ilość zgonów z pierwszych fal i dzisiejsze dane, to trzeba jasno powiedzieć, że mamy łagodniejszą fazę pandemii dzięki szczepieniom i osłabionej zjadliwości wirusa. Aczkolwiek nic nie jest dane raz na zawsze i nie wiemy, czy następny wariant nie okaże się bardziej groźny niż omikron.
Właśnie, czyli wciąż nie ma pewności, że kolejny wariant koronawirusa nie będzie groźniejszy? To niebezpieczeństwo nie minęło?
Nie, nie mamy żadnej gwarancji. Znamy w medycynie takie sytuacje, kiedy wirus pozostaje cały czas tak samo groźny. Wystarczy spojrzeć na wirusa wścieklizny, Ebolę czy polio, które mimo wielu, wielu, wielu dziesięcioleci obecności w świecie nie złagodniały. Tak naprawdę, patrząc na możliwości zmian genetycznych w tym koronawirusie, wszystko jest możliwe, bo mogą zacząć się zmieniać również inne białka, nie tylko białko S, a te zmiany mogą z kolei pociągać za sobą poważniejsze skutki dla zdrowia człowieka przy zetknięciu się z tym wirusem. Zresztą porównując omikron BA.5 z BA.1, już widać odwrócenie tego kierunku, bo ten pierwszy jest bardziej groźny, w tym w sensie, że wywołuje więcej objawowych zachorowań, powikłań i zgonów. Także nawet w tej chwili możemy powiedzieć, że w ramach wariantu omikron nie mamy do czynienia ze złagodzeniem zjadliwości wirusa.
Co decyduje o tym, że jakiś wirus mutuje, czy przekształca się w wariant groźniejszy albo mniej groźny?
Ilość mutacji zależy od liczby zakażonych organizmów. Im więcej zakażeń, tym więcej mutacji, bo one zachodzą właśnie w momencie rozmnażania się wirusa. A to, czy wirus stanie się bardziej, czy mniej zjadliwy dla człowieka jest kwestią przypadku. Zjadliwość zależy od dwóch czynników. Po pierwsze – od samego wirusa, od tego, czy ma zdolność niszczenia komórek i uszkadzania naszych tkanek. Po drugie – jak silną reakcję immunologiczną ten wirus wywołuje, bo ta reakcja może, niezależnie od samego wirusa, uszkadzać tkanki. I tak było na początku pandemii, kiedy wirus sam w sobie nie był bardzo mocno toksyczny dla naszej tkanek, natomiast uruchamiał bardzo toksyczną reakcję zapalną. Teraz, widząc to, co dzieje się z wariantem omikron możemy powiedzieć, że z jednej strony wirus złagodniał, ponieważ wolniej namnaża się w płucach, co powoduje mniejsze ich uszkodzenie, a z drugiej strony przez to, że jesteśmy już częściowo uodpornieni, bo spora część z nas jest zaszczepiona albo jest ozdrowieńcami – nasz układ odpornościowy dostaje sygnał, żeby już tak mocno nie reagować. Pozbywamy się więc wirusa szybciej niż w pierwszych falach pandemii, a to powoduje, że jest on de facto w tym końcowym bilansie łagodniejszy. Podsumowując, zawsze problem szkodliwości wirusa czy bakterii będzie zależał od dwóch elementów: od samego wirusa i od naszego układu odporności. Nie mamy wpływu na mutacje wirusa, ale na układ odporności – mamy, przede wszystkim przez szczepienia.
Panie doktorze, żyjemy już SARS-COV2 ponad dwa i pół roku, trochę już o tym wirusie wiemy. Jakby go pan ocenił w porównaniu z innymi wirusami?
Przede wszystkim trzeba jasno powiedzieć, że jest to wirus nowy, czyli już sam fakt jego wystąpienia jako czegoś, co nie było znane dla naszego układu odporności jest niebezpieczny. Fakt, że ludzie nie mają odporności, bo nie mieli kontaktu z tym konkretnym wirusem, warunkuje masowość zachorowań. Po drugie – pierwsze warianty wirusa uszkadzały bardzo silnie płuca, co powodowało masowe zgony, mało tego, to było nieodwracalne uszkodzenie płuc, często prowadzące do śmierci. Przecież zmarło na całym świecie prawie 20 milionów ludzi. Ostatnia taka katastrofa to była grypa hiszpanka. Takich masowych ciężkich uszkodzeń płuc nie obserwowaliśmy wcześniej, oczywiście był SARS pierwszy w 2002 r., ptasia grypa czy MERS w 2012 r, ale w przypadku tych wirusów mieliśmy do czynienia z małą liczbą zachorowań. Ta postać ciężkiego uszkodzenia płuc była dla tego wirusa bardzo, bardzo typowa i nietypowa dla innych wirusów, które znamy, choćby wirusa grypy – tu zakażenie przebiega jednak inaczej, z mniejszym uszkodzeniem płuc i to uszkodzenie było bardziej odwracalne. W przypadku SARS-COV2 widzieliśmy, że mimo na przykład intensywnej terapii i respiratorów ludzie umierali, ponieważ dochodziło do trwałego zniszczenia płuc w wyniku mikrozakrzepów i martwicy. I trzecia sprawa, która wydaje mi się być bardzo rozwojowa, to uszkodzenia w obszarze naczyń krwionośnych, dlatego, że uszkodzenia naczyń, czyli mikrozakrzepica i zapalenie śródbłonka naczyń, czyli tej błony, która wewnątrz wyściela naczynia może skończyć się uszkodzeniem każdego dowolnego narządu. Wszędzie mamy naczynia krwionośne, prawda? To tak, jakby w kraju zniszczyć drogi, wtedy nie może być mowy o transporcie żywności, odpadów itp. Uszkodzenie naczyń krwionośnych sprawia, że narządy nie są odżywiane, a toksyny eliminowane. Widzimy dzisiaj mnóstwo postaci przewlekłego uszkodzenia różnych narządów w postaci kardio covidu (uszkodzenie serca), neuro covidu (uszkodzenie mózgu) czy entero covidu (zapalenie jelit).
Właśnie, z czego bierze się fakt, że tak wiele osób narzeka na powikłania pocovidowe, które występują nawet po pół roku, po roku od przebycia zakażenia?
Z tego, że podczas infekcji sam wirus nie zniszczył całkowicie jakiegoś narządu, natomiast uruchomił przewlekły stan zapalny i uszkodził naczynia krwionośne. To trochę tak, jakbyśmy nagle dostali jednocześnie reumatyzmu i miażdżycy, czyli zapalenia naczyń, które kończy się mikrozatorami, mikrozakrzepami. Tego rodzaju zmiany w naczyniach powodują, że narząd stopniowo traci swą funkcję. To nie dzieje się nagle, z dnia na dzień, to nie jest zawał czy udar, naczynia zamykają się stopniowo po kilku tygodniach od infekcji, mniej więcej trzy do sześciu miesięcy po jej przebyciu ten proces zaczyna być widoczny pod postacią niespecyficznych objawów. Bóle mięśniowe, bóle głowy, problemy z pamięcią, depresja, problemy z funkcją jelit, kołatanie serca, skoki nadciśnienia – długo by wyliczać. To wszystko wynika właśnie z przewlekłego stanu zapalnego. To tak, jakby cały czas tlił się niewielki pożar w naszych naczyniach, w naszych tkankach. To kończy się stopniowym uszkodzeniem, zniszczeniem różnych narządów. Dzisiaj wiemy też, że u niektórych ludzi wirus może pozostać aktywny, mimo że wychodzą nam ujemne wyniki testów, bo produkowane są tylko pewne jego fragmenty i to także może napędzać stan zapalny w naszym organizmie. To akurat zjawisko znamy także w przypadku innych wirusów i niestety te inne wirusy także mają podobną zdolność uszkadzania tkanek w terminie odległym od infekcji.
Właściwie wszyscy możemy już szczepić drugą dawką przypominającą. Warto?
Tak, oczywiście, bo tylko dzięki szczepieniom jest mniej zgonów i odległych powikłań, o których mówimy. W tym tygodniu została ogłoszona ta decyzja, że można szczepić się już czwartą dawką szczepionki bez względu na wiek. Natomiast problem będziemy mieli przede wszystkim z wyborem szczepionki. Dlatego, że część osób odwlekała szczepienia, czekając na przełomowe szczepionki nowej generacji. Okazuje się, że te nowe szczepionki, czyli oparte na wariancie omikron rzeczywiście są bardziej skuteczne niż pierwotne szczepionki, ale nie jest to różnica diametralna. To nie jest tak, że stare szczepionki należy wyrzucić do kosza, a nowe są idealne. Już wiemy na podstawie pierwszych badań dostępnych w tej chwili, że szczepionki oparte na wariancie BA.1 są o kilka procent lepsze niż te starsze preparaty, ale słabiej uodparniają przed wariantem BA.5, który obecnie krąży na świecie. Dlatego producenci już opracowali szczepionki z tym nowym wariantem. Krótko mówiąc – pojawia się zamieszanie, które szczepionki przyjąć, za kilka tygodni zresztą pojawią się te nowe szczepionki oparte na wariancie BA.5. I zaczyna się wśród pacjentów niepewność: czy już się szczepić, czy czekać? Właśnie dlatego powtarzam od parunastu tygodni, że nie powinniśmy odwlekać szczepień, bo jeśli minęło już pół roku od ostatniej dawki, powinniśmy przyjąć szczepionkę taką, jaka jest dostępna w punkcie szczepień, bo różnice między szczepionkami są na tyle nieduże, że nie warto ryzykować zakażenia w oczekiwaniu na nowe preparaty.
Czyli pan radziłby pacjentom, żeby po prostu poszli i zaszczepili się drugą dawką przypominającą, bez względu na rodzaj szczepionki?
Generalnie tak, chociaż osoby z grup ryzyka powinny w pierwszej kolejności dostawać najskuteczniejsze szczepionki. Wciąż musimy podkreślać, że szczepionka nie zapobiega w ogóle zakażeniu, ale w ponad 95 procentach chroni przed ciężkim przebiegiem choroby, jeśli mamy wysoki poziom przeciwciał i odświeżoną pamięć immunologiczną. Dlatego mówimy o tym, że – czy to będzie szczepionka pierwszej generacji, czy drugiej, czy trzeciej z tym aktualnym wariantem BA.5 – to każda z nich w powyżej 95 procentach chroni nas przed ciężkim przebiegiem zakażenia, hospitalizacją i zgonem. I to jest najważniejsza informacja, żeby ludzie nie odkładali decyzji o przyjęciu drugiej dawki przypominającej, nie czekali na kolejne szczepionki, tylko szczepili się tym, co jest dostępne.
Część osób zaszczepionych, jeżeli nawet spotyka się z wirusem, nie choruje, inne chorują. Od czego to zależy? Od odporności organizmu? Od jakichś uwarunkowań genetycznych? Od czego właściwie?
Zachorowanie na COVID zależy od trzech czynników. Po pierwsze – od ilości wirusa, który dostał się naszego organizmu. Badania wyraźnie potwierdzają, że osoby, które na przykład noszą maseczki i skontaktują się z chorym, wchłaniają dawkę wirusa mniejszą, co powoduje słabsze objawy choroby. Osoby, które mają kontakt niezabezpieczony z osobą o dużej emisji wirusa, niestety, chorują ciężej. Druga sprawa to nasz układ odporności. I to, co ciekawe – osoby, które potrafią wirusa lepiej tolerować niż go agresywnie zwalczać, mają mniej objawów zakażenia. Rzadziej ciężko chorują. Te osoby, które zbyt silnie reagują na wirusa, to tak jakby w gaśnicy miały benzynę zamiast piany, co doprowadza do jeszcze większego pożaru w organizmie. Potwierdza to zresztą fakt, że osoby, które mają zaburzenia odporności, na przykład biorą leki onkologiczne czy inne leki obniżające odporność bardzo rzadko mają ciężkie objawy COVID-u. To jest paradoksalne, bo przy innych wirusach, czy bakteriach te osoby najczęściej mają zwiększone ryzyko śmierci. Tutaj mamy wyjątkową sytuację – człowiek ze słabszą reakcją odpornościową jest bardziej nakierowany na tolerancję wirusa, a tym samym, upodabnia się do nietoperza, który przenosi koronawirusa, ale nie choruje na COVID. Skąd się w ogóle wziął wirus? Przecież nietoperze mają w sobie wirusa, ale nie umierają, bo nauczyły się go tolerować w swoim ciele, a on im nie robi krzywdy. Wytwarza się pewnego rodzaju równowaga między wirusem a organizmem, co, niestety, dla przetrwania pandemii jest bardzo korzystne, bo te osoby przenoszą wirusa bezobjawowo, czy skąpo objawowo i zarażają, ale same nie cierpią z powodu choroby. Natomiast trzecim czynnikiem jest, moim przynajmniej zdaniem, jakaś skłonność genetyczna. Widzimy pacjentów, którzy na przykład chorują czwarty, piąty raz na COVID, a inni nie chorowali ani razu, czyli ewidentnie mamy tu do czynienia z jakąś skłonnością genetyczną do albo właśnie nie chorowania, albo wręcz przeciwnie – do braku odporności przeciwko temu wirusowi. Na całym świecie trwają badania genetyczne osób superodpornych na wirusa, mam nadzieję, że poznamy jakiś genetyczny wzorzec „covidowych strong menów.”
Nie boi się pan, że część osób nie zaszczepi się drugą dawką przypominającą, bo dla nich pandemii już nie ma?
Niestety, mamy taką sytuację właściwie od początku pandemii. Część osób nie wierzy w wirusa, dała się oszukać antycovidowcom. Bo wirus nie atakuje wszystkich tak samo, jak np. wirus wścieklizny, który zabija każdego, czy to jest dziecko, czy dorosły, czy senior. Koronawirus najsilniej atakuje i najczęściej zabija osoby 50 plus i do nich powinna być skierowana największa kampania edukacyjna i uświadamiająca potrzebę szczepień. Natomiast reszta społeczeństwa powinna się szczepić na zasadzie kordonu ochronnego, żeby nie chorować, nie mieć powikłań, ale i mniej roznosić wirusa. Szczepienie powoduje, że wirus nie rozprzestrzenia się tak szybko i nie krąży tak intensywnie, bo mniej ludzi choruje. Więc mamy dwa różne sposoby komunikacji – do osób 50 plus powinniśmy wysyłać jednoznaczny sygnał: „zaszczep się, żeby nie trafić do szpitala, żeby nie umrzeć, nawet ten omicron potrafi przecież zabijać”, bo pamiętajmy, że kiedy spojrzymy w statystyki, to tygodniowo 100-150 osób w Polsce, a na świecie 10-15 tys. ludzi umiera na COVID. Więc to nie jest tak, że aktualny wariant wirusa nikogo nie zabija, ale, rzeczywiście, przede wszystkim giną dzisiaj osoby 50+ nieszczepione albo zaszczepione tylko pierwszymi dwoma dawkami, bez dawek przypominających. Trzeba cały czas powtarzać, że szczepić się w pierwszej kolejności muszą ci, którzy mogą z powodu wirusa umrzeć, a to jest związane z wiekiem.
Młodzi niech się szczepią z poczucia solidarności z osobami starszymi i poczucia odpowiedzialności.
Tak, młodych ludzi możemy zachęcać do szczepienia po to, żeby ograniczać powikłania, transmisję wirusa i nie powodować tak dużego ryzyka mutacji, bo trzeba to powiedzieć wprost – ilość infekcji przekłada się na szybkość mutacji. Im więcej infekcji, tym szybciej wirus się zmienia, więc trzeba to przerwać, prawda? Trzeba też jasno powiedzieć, że szczepionki, nawet najnowsze, nie blokują kompletnie transmisji wirusa. Czekamy na nowe szczepionki, które będą oparte na nowej technologii, prawdopodobnie będą to szczepionki donosowe i złożone z kilku składników wirusa albo całej jego cząstki. I to może spowodować koniec pandemii, jeżeli oczywiście uda się takie szczepionki wyprodukować i rozpowszechnić. Jednak, póki co, szczepmy się tymi szczepionkami, które są dostępne, bo ratują życie i zdrowie, i nie zapominajmy o maskach, które nie dopuszczają do zakażenia.