Lekarze nie wiedzą, co robić
Minister zdrowia obiecał, ale na razie podstawowe świadczenia dla każdego to mit.
- Zapewniliśmy dostęp do podstawowych świadczeń każdemu pacjentowi - również tym formalnie nieuprawnionym. W ten sposób znieśliśmy barierę w dostępie do podstawowej pomocy. Dzięki temu Polacy będą diagnozowani szybciej, a ich leczenie będzie skuteczniejsze i tańsze - chwali się ministerstwo zdrowia w podsumowaniu minionego roku opublikowanym na swojej stronie internetowej. - Już od 1 stycznia pacjenci będą mogli bez obaw o negatywną weryfikację w eWUŚ udać się do swojego lekarza rodzinnego.
Czy rzeczywiście? Zapytaliśmy lekarza rodzinnego, przychodnię i NFZ.
- Wiemy, że mamy przyjmować nieubezpieczonych pacjentów, ale nie mamy pojęcia na jakiej zasadzie ma być regulowana płatność za taką wizytę - przyznaje doświadczona lekarka rodzinna ze Szczecina. - Cały czas sprawdzamy status ubezpieczenia w systemie, a w razie wątpliwości prosimy o oświadczenie.
Co jeśli pacjent powie wprost, że nie jest ubezpieczony, ale wie, że może skorzystać z bezpłatnej wizyty? - pytamy.
- Nie potrafię w tej chwili powiedzieć, co wtedy. Na razie taka osoba się u mnie nie pojawiła - kończy lekarka. - No chyba, że są tacy co składają fałszywe oświadczenie.
O komentarz poprosiliśmy też jedną z dużych przychodni. Usłyszeliśmy tylko, że prawdopodobnie zasady mają obowiązywać dopiero od 12 stycznia, ale szczegóły nie są znane, placówka nie otrzymała żadnych wytycznych i nikt oficjalnie na ten temat nie chce mówić.
Żadnych informacji nie ma też Narodowy Fundusz Zdrowia, który odesłał nas do ministerstwa.
Zamieszczamy odpowiedź ministerstwa:
"(...) w odpowiedzi na Pani pytania przesyłam poniższe informacje.
Wprowadzane zmiany mają ułatwić dostęp do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej osobom, które posiadają prawo do świadczeń, chociaż system eWUŚ tego nie potwierdza lub osobom, które – mimo że posiadają potencjalne prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego – nie dopełniły obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Przepisy, które zapewnią tym grupom pacjentów dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 2173).
Kiedy ustawa wchodzi w życie
W zakresie zasad dochodzenia roszczeń świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej ustawa wchodzi w życie 14 dni od dnia ogłoszenia, tj. 12 stycznia 2017 r.
Skutki
Nowe przepisy w istotny sposób poprawią sytuację obu wymienionych powyżej grup pacjentów. Wyeliminują one sytuacje, gdy pacjenci, którzy mieli prawo do świadczeń, nie korzystali ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej z obawy przed poniesieniem kosztów.
W efekcie przyjętych rozwiązań może się zdarzać, że pomoc lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uzyska także osoba, która świadomie potwierdzi nieprawdę, składając oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Zniesienie utrudnień dla pacjentów w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej i zaoszczędzenie środków, które należałoby przeznaczyć na ewentualne dalsze leczenie specjalistyczne to korzyści, które przeważają nad ewentualnymi kosztami ponoszonymi przez Fundusz w związku z udzieleniem przez POZ świadczeń osobom nieuprawnionym.
Jest to rozwiązanie przejściowe. Od stycznia 2018 roku wprowadzając zmiany systemowe resort zamierza odejść od zasady ubezpieczenia zdrowotnego. Zatem wszyscy pacjenci, którzy będą potrzebować pomocy medycznej, otrzymają ją na równych zasadach
Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia
Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że znacząca większość pacjentów, którym system eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, to osoby, które mają potencjalne prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia, a nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego.
Dlatego jednocześnie wprowadzamy także inne ważne rozwiązanie, mające zastosowanie w przypadku korzystania ze świadczeń wszystkich rodzajów (nie tylko z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej) tj. możliwość dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Wsteczne zgłoszenie zagwarantuje, że NFZ odstąpi od ściągania od pacjenta należności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jeżeli jedyną przyczyną braku prawa do świadczeń w chwili uzyskania świadczenia był brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Potwierdzanie prawa do świadczeń
Wprowadzane zmiany nie znoszą obowiązku potwierdzenia prawa do świadczeń i nie przewidują żadnych zmian w zakresie sposobów potwierdzania tego prawa. Od 1 stycznia 2013 r. pacjent może potwierdzić prawo do świadczeń przez:
1) elektroniczne potwierdzenie za pośrednictwem systemu eWUŚ,
2) złożenie oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej,
3) przedstawienie dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń.
Zgodnie z dotychczasowymi zasadami, zgłaszający się pacjenci są zobowiązani przed uzyskaniem świadczenia potwierdzić prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w jeden z przewidzianych przez ustawę o świadczeniach sposobów.
Także dotychczas, gdy system eWUŚ nie potwierdził prawa do świadczeń, pacjent mógł złożyć oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Uzyskanie oświadczenia od pacjenta gwarantowało lekarzowi POZ rozliczenie udzielonego świadczenia i w tym zakresie nie nastąpiły żadne zmiany
Koszty
Informacje na ten temat znajdują się w Ocenie Skutków Regulacji przy ustawie.
Z danych przedstawionych przez NFZ wynika, że w latach 2013-2015 w ramach postępowań administracyjnych (prowadzonych przy windykacji kosztów) wydano prawie 13 tys. decyzji administracyjnych na kwotę ponad 22 mln zł. W przypadku świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej wartość ww. decyzji wynosiła 1 210 zł.
Fundusz jest w trakcie rozpatrywania spraw w stosunku do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej o wartości 258 560 zł i szacuje się, że tylko w przypadku maksymalnie 30% z tej kwoty mogłyby zostać wydane decyzje administracyjne o obowiązku poniesienia kosztów – co daje szacunkową kwotę 77 568 zł.
W sumie na przestrzeni dwóch lat wartość windykowanych przez Fundusz świadczeń z zakresu POZ wyniesie ok. 78 778 zł, co stanowi 0,3% w stosunku do ogólnej kwoty windykacji wynikającej z wydanych decyzji we wszystkich rodzajach świadczeń.
Z tych analiz wynika, że koszt świadczeń opieki zdrowotnej w POZ zrealizowanych na rzecz osób nieubezpieczonych jest nieistotny z punktu widzenia gospodarki finansowej NFZ. Na podstawie danych za 2015 r. oszacowano roczną wartość potencjalnych kosztów egzekucji i manipulacyjnych w wysokości 338,01 zł. tj. roczną kwotę, o którą mogą ulec zmniejszeniu dochody budżetu państwa z ww. tytułu.
Zwiększenie dostępu do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej osobom nieubezpieczonym przede wszystkim stworzy dla tych osób szanse szybszego podjęcia leczenia, gdy nakłady na to leczenie są mniejsze, co jest niewątpliwie pożądane z punktu widzenia społecznego. Ponadto osoby nieubezpieczone rzadziej będą korzystały ze świadczeń pogotowia ratunkowego, które są dostępne dla wszystkich osób ubezpieczonych i nieubezpieczonych, i jego finansowanie jest zapewnione ze środków budżetu państwa. Przy czym oszczędności finansowe z tego tytułu są trudne do oszacowania.
z poważaniem
Milena Kruszewska
rzecznik prasowy Ministra Zdrowia".
