Lepiej, żebyś nie czuł swojego serca. Bo jak je poczujesz...

Katarzyna Kaczorowska

O postępie w kardiologii, który nie tylko ratuje ludzi, ale też spowodował pojawienie się nowych, wcześniej nieznanych zagrożeń, mówi prof. Waldemar Banasiak, kierownik Ośrodka Chorób Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego

Myśli Pan często o swoim sercu?

Nie, bo go nie czuję.

Czyli problem jest wtedy, kiedy to serce zaczyna się czuć?

Tak. Bo szereg charakterystycznych objawów pojawia się wtedy, kiedy rozwija się choroba niedokrwienna serca, czy zawał. Bywa, że człowiek po prostu nagle traci przytomność, a w skrajnych przypadkach nagle umiera.

Straszy Pan.

Zgon dotyczy co trzeciego pacjenta, który doznaje zawału serca. Ale wiele schorzeń kardiologicznych manifestuje się niecharakterystycznymi objawami, które mogą być nadinterpretowywane przez niedoświadczonego lekarza, pacjenta czy jego rodzinę. Takim objawem jest na przykład duszność. Na pewno miała pani kiedyś uczucie duszności.

Nigdy w życiu nie zemdlałam.

Ale wie pani, że wśród zdrowych ludzi w ciągu całego życia co drugi dozna omdlenia w różnych okolicznościach? To oczywiście nie oznacza, że ma poważną chorobę, ale kiedy takie sytuacje zaczynają się powtarzać, konieczna jest wizyta u specjalisty.

Powiedzmy, że któregoś dnia wstanę z łóżka i nagle poczuję, że moje serce zwariowało. Pierwsza myśl w głowie „umieram”. I co wtedy?

Żartobliwie powiedziałbym, żeby pani wzięła głęboki oddech i uspokoiła się. Jeżeli dolegliwości nie ustępują, warto skontaktować się z lekarzem rodzinnym. Uczucie kołatania czy nadmiernego bicia serca nie musi od razu oznaczać arytmii. Ale oczywiście jeśli się pojawia i to nie raz, ale co jakiś czas, potrzebne są badania i dopiero wtedy można postawić konkretną diagnozę. Wśród najczęstszych arytmii ujawnia się migotanie przedsionków.

No to jak to chore serce daje o sobie znać?

Najczęściej czujemy ból w klatce piersiowej. I jeżeli ból jest o tak zwanych typowych cechach...

...czyli?

Występuje za mostkiem, a pacjent przykłada do tego mostka całą dłoń czy pięść. Jeśli jeszcze chory powie, że drętwieje mu żuchwa, lewy bark, lewa kończyna, a zwłaszcza czwarty, piąty palec u dłoni, to każdy lekarz bez problemu powinien podejrzewać zawał mięśnia sercowego. Kolejnym bardzo częstym „znakiem”, jaki daje nam serce, jest uczucie kołatania. Pacjenci mówią czasem, że to serce się szamoce jak ptak w klatce. To, nazwijmy je, szamotanie, które często okazuje się migotaniem przedsionków pojawia się najczęściej u chorych po 60. roku życia.

Migotanie przedsionków może przebiegać bezobjawowo czy wyzwala ją jakiś czynnik?

Najczęściej u podłoża migotania przedsionków leżą wszechobecne schorzenia kardiologiczne i rzadziej niekardiologiczne. Ale w części przypadków arytmia ujawnia się w innych okolicznościach przy braku poważnych schorzeń. Stosunkowo często ujawnia się po weekendzie. Piękna pogoda. Ludzie grillują i piją alkohol. I u części z tych grillujących i pijących osób, w poniedziałek, w drodze do pracy lub po przebudzeniu, nagle występuje uczucie niemiarowego bicia serca.

Chce Pan powiedzieć, że to jest taki przedłużony kac?

My to nazywamy sercem poświątecznym.

Ładne.

I w tym wypadku czynnik sprawczy jest jasny, ale trzy razy częściej u pacjentów występują tzw. bezobjawowe migotania przedsionków.

To jest niebezpieczne?

Bardzo, bo nie ma znaczenia, czy pacjent czuje tę arytmię, czy nie. Ryzyko najpoważniejszego powikłania, czyli udaru mózgu jest identyczne.

Z czego bierze się to migotanie? Z urody?

Dotyczy 30 milionów ludzi na świecie, w Polsce - ponad pół miliona. Częściej populacji obciążonej kardiologicznie, a więc z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, po przebytym zawale, z niewydolnością serca czy wadą serca. Ale występuje też u chorych z nadczynnością tarczycy, cukrzycą, po przebytym udarze mózgowym. Ryzyko ujawnienia arytmii zwiększa wiek. Jeśli zapytam, czy w pani rodzinie, z najbliższego otoczenia, dziadkowie, pradziadkowie, wujkowie, ciocie mają arytmię, to na 100 procent kogoś pani znajdzie.

Mama ma.

No proszę. Do 65. roku życia jeden Polak na 25 będzie miał arytmię. W populacji powyżej 80 lat, już co 10 z nas. To jest jeden z objawów m.in. starzenia się naszego serca.

A jak się to leczy?

Indywidualizuje się terapię. Najważniejsze to prewencja udaru mózgu przez bezterminowe stosowanie leku przeciwkrzepliwego. Decydujemy także czy przywrócić prawidłowy rytm serca czy nie walczyć z tą arytmią z uwagi na małe prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego.

Pierwszy defibrylator był wielkości szafy gdańskiej. I pacjenta trzeba było do niego dowieźć. Kiedyś jak człowiekowi stawało serce, jeśli organizm nie przywrócił jego pracy, to po prostu umierał.

I nadal tak się dzieje. Co u trzeciego pacjenta dochodzi do nagłego zgonu sercowego w trakcie pierwszej manifestacji zawału serca. Wystąpienie tzw. ulicznego zatrzymania serca niweluje szanse na przeżycie dramatycznie o ile nie podejmie się natychmiast podstawowych czynności reanimacyjnych.

Ale kardiologia i kardiochirurgia to jest ta gałąź medycyny, która technologicznie dokonała kosmicznego wręcz skoku. Ludzie przeżywają kolejne zawały, mają wszczepiane stenty, by-passy, wymienia im się serca, a mimo wszystko jest taki obszar, który jak się okazuje żyje swoim życiem. Jak widać to serce wymyka się kontroli.

Nie ma stuprocentowo skutecznych metod, ani diagnozowania, ani leczenia. Wspomniała pani o urządzeniach wszczepialnych. To proszę sobie wyobrazić, że mimo wieloletnich badań nie potrafimy wyselekcjonować populacji, która w stu procentach jest w stanie z nich skorzystać. Praktykuję kilkadziesiąt lat. Codziennie z moimi współpracownikami podejmujemy decyzje o charakterze zabiegowym ingerującymi w ciało pacjenta. Coraz częściej zdarza się nam u bardzo obciążonych licznymi chorobami pacjenta odstępować od tych zabiegów dla ich bezpieczeństwa.

Dlaczego?

Bo to jest właśnie ta indywidualizacja w podejściu do każdego chorego, o której rozmawiamy. Znam na pamięć standardowe wskazania do takiej czy innej formy intensywnego, inwazyjnego leczenia. Ale jeśli będę patrzył na chorego tylko poprzez pryzmat jego serca, bez uwzględnienia całej reszty, to leczeniem standardowym i zgodnym z procedurami zwiększam ryzyko wystąpienia powikłań, które mogą okazać się groźniejsze aniżeli choroba z powodu, której znalazł się w szpitalu.

Ile Pan ma lat?

60. Medycynę skończyłem w 1981 roku.

I od tego czasu zajmuje się Pan chorymi sercami, no chyba, że odwiedzi Pana hipochondryk.

Czasami się zdarza.

Jak bardzo zmieniło się leczenie chorych serc w ciągu tych wszystkich lat, odkąd Pan pracuje?

Kiedy kończyłem studia w 1981 roku, 85 procent czasu zajmowało dojście do ostatecznego rozpoznania, a 15 ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Teraz jest odwrotnie.

W większości schorzeń kardiologicznych jesteśmy w stanie w ciągu kilku godzin postawić ostateczne rozpoznanie, a więcej czasu poświęcamy terapii, a więc temu jak optymalnie leczyć pacjenta i jak mu nie zaszkodzić. W medycynie obecnie dużo się mówi o standardach postępowania, ale wie pani jak one powstają?

Pewnie jest to jakaś średnia.

Mamy wielotysięczne grupy pacjentów, na których dokonuje się kontrolowanych badań w ściśle określonych zasadach. Wyniki tych badań weryfikuje niezależna grupa ekspertów. Ale żeby nie było zbyt wielu czynników, które mogłyby zamazać ostateczny wynik, stosujemy tzw. kryteria wykluczeń. Zatem selekcjonujemy populację, w której nie ma dodatkowych obciążeń jak choćby choroby nerki, płuc czy proces nowotworowy.

Chce Pan powiedzieć, że stwarzamy fikcję? Idealny obraz, w którym nie ma miejsca na indywidualność?

Nie zgodzę się na fikcję, ale na obraz idealny już tak. Dzięki tym standardom dokonuje się postęp i pacjenci dożywają 80-90 lat, ale jest bardzo duża populacja chorych, którzy są w grupie kryteriów wykluczeń i my lecząc na to jedno schorzenie kardiologiczne, musimy o tym wszystkim wiedzieć. Szersze spojrzenie na, nazwijmy je, choroby towarzyszące, wpływa na wybór optymalnego i bezpiecznego leczenia.

Ale z wiekiem tych chorób jest coraz więcej.

I coraz więcej z tego powodu leków pacjent musi przyjmować.

Wiem, widzę koszyczek z lekarstwami mojej mamy.

Pytała mnie pani, co się zmieniło w kardiologii. Ja, żeby leczyć ludziom serca, musiałem najpierw kształcić się w dziedzinie interny, zrobić dwa stopnie, a dopiero na finale zdać egzamin z kardiologii. W sumie 9 lat intensywnej praktycznej nauki w zawodzie. Dzisiaj ta wiedza jest mi po prostu niezbędna. Zwłaszcza, że przez inwazyjność postępowania terapeutycznego zaczęliśmy generować choroby, o których do niedawna nie mieliśmy zielonego pojęcia.

Na przykład?

Po implantacji rozrusznika czy kardiowertera może dojść do zainfekowania całego urządzenia czy nawracających zagrażających życiu arytmii. W pierwszej sytuacji należy usunąć całe urządzenie ze wszystkimi dla pacjenta konsekwencjami. Jak je usunąć? Najczęściej udaje się usunąć przez naczynie krwionośne, bo to jest mniej inwazyjne. Niestety, czasami należy chirurgicznie otworzyć klatkę piersiową i sam ten zabieg jest już bardzo obciążający dla chorego. W drugiej sytuacji w przypadku braku skuteczności leków antyarytmicznych, które miałyby przerwać napad groźnej arytmii jedynym ratunkiem jest wykonanie, poprzez przezskórne dotarcie do serca, zabiegu ablacji ogniska odpowiedzialnego za generowanie tej arytmii. Niemożliwość wykonania takiego zabiegu naraża pacjenta na wielokrotne zatrzymania krążenia. Można sobie wyobrazić jaki to musi być koszmar dla pacjenta, ale także dla personelu medycznego.

Koszmar, ale co z tym zrobić?

Pamiętając o konsekwencjach naszego postępowania terapeutycznego. Dlatego tak bardzo zawsze zwracam uwagę na bezwzględność wskazań do danej inwazyjnej procedury w kardiologii i kardiochirurgii, którą proponuję pacjentowi. Ponadto przed szerokim wprowadzeniem do leczenia jakiejkolwiek metody leczenia w naszym ośrodku dbamy o zbudowanie całego systemu zabezpieczeń dla leczonego na wypadek pojawienia się powikłań. Obowiązkiem naszym jest zabezpieczyć pacjenta na każdym etapie leczenia od możliwości ujawnienia się powikłań, ale także skutecznego ich leczenia jeżeli już do nich dojedzie. Nie można po wykonaniu zabiegu i w sytuacji ujawnienia się powikłań odwrócić się od ich rozwiązania poprzez umycie rąk.

Jak rozumiem, Pan tych rąk nie umywa.

Nie. Dlatego w mojej praktyce poświęcam dużo czasu na wytłumaczenie pacjentowi i rodzinie, jakie są oczekiwania terapeutyczne, ale również jakie mogą wystąpić powikłania. Czasami zdarza się, że oceniając ryzyko samego zabiegu i konsekwencji z nim związanych nie decyduję się na zakwalifikowanie pacjenta do wykonania zabiegu. Absolutna większość pacjentów i ich rodziny akceptują taką decyzję.

A kiedy nie da się już nic zrobić?

To też o tym mówię. Rozmowa, obserwacja to wciąż podstawowe narzędzie pracy w medycynie. I wciąż, tak jak u zarania, powołaniem lekarza jest bycie przy chorym człowieku i niesie mu ulgi. Nowoczesnymi lekami, urządzeniami, wiedzą i niezmiennie słowem i empatią.

rozmawiała
Katarzyna Kaczorowska