Prof. Adam Maciejewski: Kiedy lekarz przestaje się uczyć, to jest nieszczęście dla jego pacjentów
Prof. Adam Maciejewski: Kiedy lekarz przestaje się uczyć i szukać odpowiedzi, to jest nieszczęście dla niego i jego pacjentów. Razem z zespołem przeprowadził już w Gliwicach dwie udane transplantacje twarzy, a ostatnio pionierską na świecie rekonstrukcję krtani. I trzeba dodać, że prof. Adam Maciejewski nie powiedział jeszcze ostatniego słowa...
Po dwóch przeszczepach twarzy, które przeprowadził pan razem z zespołem Instytutu Onkologii w Gliwicach, przede wszystkim po pierwszej transplantacji, ratującej życie, medyczny świat wstrzymał oddech. Wydawało się, że w chirurgii rekonstrukcyjnej nie można zrobić nic bardziej spektakularnego. A pan znowu zaskoczył nas w kwietniu pierwszym przeszczepem, który objął krtań, tchawicę, gardło, przełyk, tarczycę z przytarczycami...
Proszę mi wierzyć, nie patrzę na te operacje w ten sposób. Jasne, wszystko, co pierwsze, ma walor nowości, towarzyszą temu emocje, ale pracując na co dzień wykonujemy operacje rekonstrukcyjne o większym stopniu trudności niż przeszczep twarzy, bądź porównywalne, jeśli chodzi o stopień trudności. Każda operacja to konkretny człowiek, konkretny problem i nasz cel, by w sposób maksymalnie doskonały przywrócić funkcje narządom, a pacjentowi wygląd, który pozwoli mu na normalne życie.
Trudno sobie wyobrazić, że np. rekonstrukcja nosa może być bardziej skomplikowana od przeszczepu twarzy.
A właśnie, że tak bywa. W przypadku twarzy mamy do czynienia z pobraniem fragmentu tkankowego od dawcy, już ukształtowanego, bo ma on swoją formę, symetrię, grubość. Chodzi tylko o właściwe połączenie struktur naczyniowych, nerwów, śluzówek, kości, chrząstek i na końcu - skóry. Gdy dokonujemy rekonstrukcji ubytków po przebytych nowotworach głowy i szyi, trzeba pobrać tkankę np. z podudzia, przedramienia i zanim dokonamy przeszczepu, odpowiednio ją uformować, by odpowiadała kształtem utraconej części. Jak zawsze zresztą, chodzi nie tylko o precyzyjne połączenie naczyń i nerwów, ale o to, by odtworzony narząd spełniał swoje funkcje: język, nos wewnętrzny, żuchwa. To ukształtowanie bywa elementem najtrudniejszym. Z powodów technicznych, estetycznych, wreszcie funkcjonalnych. W przypadku przeszczepów twarzy bardziej skomplikowana i czasochłonna od samego zabiegu okazała się jego organizacja, cała logistyka, transport.
Rekonstrukcje to taka zegarmistrzowska, żmudna praca... Pan mówi o tym jak o... no właśnie, jak o normalnej pracy! Dla nas to sztuka, na granicy cudotwórstwa.
Ależ to jest praca. Oczywiście, bardzo twórcza, bardzo pożyteczna, niesamowicie emocjonująca i jedyna w swoim rodzaju, przynosi ogromną satysfakcję. Nie chcę jednak, by traktować nasze umiejętności jak nadprzyrodzone.
Pana doświadczenia chyba przeczą poglądowi, że Polacy, mimo wszystko, nieufnie patrzą na transplantacje? A można by sądzić, że w przypadku takiego tabu jak przeszczep twarzy będzie trudniej.
Na każdym etapie trafiliśmy na wyjątkowe osoby. Przede wszystkim niezwykłe, pełne zrozumienia rodziny dawców, które z empatią i wielkodusznością podjęły decyzje, bardzo przecież niełatwe. Poza tym na lekarzy koordynatorów, którzy potrafili w sposób wyjątkowy prowadzić rozmowy. W ogóle od momentu, gdy pojawiła się idea przeprowadzenia przeszczepu twarzy w Instytucie Onkologii w Gliwicach, bardzo nas wspierano. Gdy wybiła godzina zero, wszystkim zależało, żeby się udało, pracowali na 100 procent.
Telefon, że jest biorca i trzeba znaleźć dawcę, was nie zaskoczył?
Pod względem medycznym, technicznym nasz zespół był do transplantacji przygotowany od dawna. Pierwszy pacjent, czyli Grzegorz, pojawił się przecież z zaskoczenia. Był ofiarą nieszczęśliwego wypadku. Walczył o życie w szpitalu we Wrocławiu. Druga pacjentka, Joanna, miała zdeformowaną twarz przez rozrastający się, niezłośliwy nowotwór. Jaka ona musiała być silna, by chociaż spojrzeć na siebie w lustro...
Nasi pacjenci to prawdziwi bohaterowie. Nie poddawali się ani przez chwilę, ich zaufanie do nas było tak duże. Podziwiam ich. Grzegorz właściwie nigdy nie miał chwili zwątpienia, czym dodawał także nam siły. Joasia i Michał, u którego przeszczepiliśmy krtań, to też tacy psychiczni giganci.
Wielką pracę w kwalifikacji pacjentów wykonali psycholodzy.
Dla nas, oprócz medycznych wskazań, podstawą jest opinia psychologów, którzy rozmawiają z pacjentami, oceniają ich predyspozycje, możliwości, wytrzymałość na stres. W grę wchodzi bardzo wiele czynników, a my musimy być pewni, że pacjent spełnia te wszystkie warunki, że będzie naszym sprzymierzeńcem.
W przypadku tej trójki ten wybór okazał się bezbłędny.
Tak, bo na te zabiegi trzeba patrzeć w szerszej i dłuższej perspektywie. Pacjent musi wytrzymać nie tylko przygotowania do operacji, potem zabieg, okres pooperacyjny, ale też rehabilitację, żmudne ćwiczenia, musi być przygotowany na pewne rygory związane choćby z zażywaniem leków, na ograniczenia dotyczące sposobu życia. I chodzi o różne sprawy, małe i duże. Nawet o takie, że Grzegorz musiał zrezygnować z towarzystwa swojego ukochanego psa. Nawet drobiazgi mogą być psychicznie obciążające, a pacjenta trzeba przygotować, by wiedział dokładnie, na co się decyduje.
Wiem już, że pan nie lubi wielkich słów, ale co pan czuł, gdy Grzegorz wzniósł kciuk do góry w geście zwycięstwa, a Michał powiedział pierwszy raz od dawna, jeszcze po cichu: dziękuję. Przecież takie sytuacje nie zdarzają się codziennie w szpitalach.
No trudno, żeby nie było radości. Ale tak samo się cieszę, gdy ze szpitala wychodzi do domu pacjentka z odtworzonym nosem, pacjent z nową tchawicą. Dla każdego z nich operacja to po prostu powrót na nowo do normalnego życia. Nie muszą zaszywać się w domu, uciekać przed spojrzeniami ludzi, cierpieć w samotności. Może trudno w to uwierzyć, ale przeszczep twarzy z naszego punktu widzenia to kolejna operacja.
Bardzo medialna. Na to chyba nie byliście do końca przygotowani.
Wydawało nam się, że byliśmy. Nie "doceniliśmy" niektórych mediów i tego, że zdobędą się na znalezienie matki dawcy i wykorzystanie jej dobroduszności. Za dużo wydobyło się informacji. Ale wyciągnęliśmy wnioski z tamtej sytuacji.
Ile trzeba wykonać operacji rekonstrukcyjnych, żeby potem "spokojnie" zrobić przeszczep twarzy?
W ciągu tych kilkunastu lat wykonaliśmy w Instytucie Onkologii parę tysięcy bardzo różnych zabiegów, od tych najprostszych do bardziej skomplikowanych. Baza chirurgii jest taka sama. W przypadku chirurgii rekonstrukcyjnej dochodzi element odtwarzania fragmentów tkanek, całych narządów.
W tych operacjach bardzo wiele dzieje się, zanim zespół chirurgów wejdzie na salę operacyjną. To cały proces planowania... W przypadku pana Michała chyba wielomiesięcznego, bo trafił do Instytutu Onkologii w 2012 roku.
Ten etap wyliczania, obmyślania, programowania jest podstawą powodzenia operacji. Cały czas zresztą mamy nowe pomysły, jak zmienić jakieś rozwiązanie, by było bardziej doskonałe, jeszcze bardziej efektywne.
Ta ostatnia operacja, przeszczepienia krtani, tchawicy, gardła, przełyku i tarczycy, znów pionierska, była wyjątkowo złożona. Dlaczego?
Przede wszystkim ten przeszczep był rozległy, jeśli chodzi o objętość tkankową. Trzeba było w sposób perfekcyjny dopasować odległość między nerwami, by zagwarantować dopływ i odpływ krwi, słowem - ich unaczynienie. Zależało nam przecież na podjęciu funkcji przez struny głosowe, nagłośnię. Trzeba było przywrócić funkcje połykania, no i wreszcie mowy. Pacjenta czeka wielomiesięczna rehabilitacja, ale w tym tygodniu wychodzi do domu. Był u nas od początku kwietnia. Zabieg przeprowadziliśmy 11 kwietnia. Nie sądziliśmy, że tak szybko zacznie wydobywać z siebie głos, że wróci funkcja połykania.
Natychmiast zaczęła pracować tarczyca. Do czasu przeszczepu musiał zażywać leki, bo przecież hormony produkowane przez ten gruczoł są niezbędne do życia.
W tej transplantacji nie można było przeszczepić samej krtani. Ona jest głównym fragmentem, ale całego kompleksu elementów, które musieliśmy przeszczepić. Bardzo obawialiśmy się odrzutu, jakiejś infekcji, czego zwykle się przy przeszczepach od obcego dawcy obawiamy. Na pacjenta trzeba chuchać, dmuchać, bronić go przed bakteriami, wirusami, grzybami. Jakaś banalna do zwalczenia dla zdrowego człowieka bakteria może wywołać lawinę niekorzystnych następstw, śmiertelnie groźnych. Operacja Michała przebiegła idealnie według założonego przez nas planu. U nas plan to podstawa. Powrót funkcji tarczycy zakładaliśmy od początku.
Spędził pan na sali operacyjnej 17 godzin, co nie jest rekordem, bo czasem to ponad 20 godzin. Jak można wytrzymać taki wysiłek? Czy pomaga jakiś rekordowy rzut adrenaliny?
Może trochę działa adrenalina, ale to głównie przyzwyczajenie do takiego wysiłku. Chirurg, który staje przy stole operacyjnym, po prostu odchodzi od niego, gdy się skończy operacja i już. Nie dorabiajmy do tego ideologii. To lata spędzone na sali operacyjnej. To rutyna.
Moim zdaniem rutyna jest niezwykle istotna u chirurga, bo oznacza doświadczenie.
Zgadza się. W naszej specjalności trzeba doceniać rutynę, którą ja traktuję jak wyćwiczenie pewnych koniecznych umiejętności. Dziesiątki czynności trzeba wykonać wiele tysięcy razy. Ta rutyna daje pewność, zdolność podejmowania szybkich, ale i przemyślanych decyzji, od których zależy sukces zabiegu.
Czy po takich operacjach jak przeszczep twarzy w ogóle łatwo zasnąć? Czy może człowieka zwyczajnie nosi?
Proszę nie sądzić, że przez tydzień nie śpimy i rozpamiętujemy każdy szczegół operacji. Nie ma na to czasu ani powodu. Inni pacjenci czekają.
No to jak się pan odstresowuje?
Nie będę oryginalny: sport. Każdy ma inny sposób na stres, zmęczenie.
Ilu chorych rocznie wymaga operacji rekonstrukcyjnych?
Około 250. To często rozległe operacje, podczas których najpierw usuwamy, a potem rekonstruujemy zniszczone przez nowotwór struktury, wykorzystując techniki chirurgii plastycznej, mikrochirurgii.
Ile razy powiększają okulary, w których pan operuje?
3,5-4 razy, ale są i takie okulary, które dają ośmiokrotne powiększenie. Spora część operacji odbywa się jednak pod mikroskopem, który zapewnia większą precyzję.
Czy po przeszczepach twarzy w Instytucie Onkologii rozdzwoniły się telefony od oczekujących na zabieg?
Było wiele telefonów. Niektórzy chcieli sobie... poprawić twarz. Obowiązują nas ścisłe procedury, które pozwalają na przeprowadzenie tak rozległych zabiegów w zgodzie z etyką i wymogami medycyny. U Grzegorza to było ratowanie życia, gdy maszyna do cięcia kamieni amputowała mu kawał twarzy, Joanna cierpiała na niezłośliwy nowotwór deformujący twarz, a Michał to chory ze sporą przeszłością, po raku krtani, białaczce, przeszczepie nerki, a zatem już przyjmujący leki przeciwodrzutowe. Zabieg, który u niego przeprowadziliśmy, nie powodował dodatkowych kosztów zdrowotnych w postaci konieczności podania tych leków. Nie była to operacja ratująca życie, ale pozwalająca na wyjście z kalectwa.
Chirurgia rekonstrukcyjna bazuje nie na dawcach obcych, ale my sami możemy być dla siebie dawcami.
I jesteśmy. Możemy czerpać z własnych tkanek niemal bez ograniczeń. Tych miejsc dawczych jest kilkaset. Jedne są lepsze, inne mniej, a zwykle korzystamy z tych głównych, sprawdzonych.
Kości strzałkowej, na przykład?
Kość strzałkowa to standard w chirurgii rekonstrukcyjnej. Mamy do wyboru też kość biodrową. Język odtwarzamy np. z fragmentów uda. Fragment małżowiny wykorzystujemy do rekonstrukcji nosa. Non stop szukamy też nowych możliwości, które okażą się najlepsze w odtworzeniu jakiegoś narządu. Wykorzystujemy też rzadkie, cały czas wymyślane przez nas, techniki i lokalizacje. Jak zawsze potrzeba jest matką wynalazków, a wyobraźnia jest nieograniczona. Co roku na różnych zjazdach, spotkaniach naukowych chirurgów rekonstrukcyjnych, są przedstawiane nowe koncepcje. Pewne się przyjmują, a inne, ponieważ powodują np. zbyt duże okaleczenie obszaru dawczego, są zarzucane. Wciąż jest miejsce na rozwój i modyfikacje. Wybór pada oczywiście na najbezpieczniejszą opcję dla pacjenta.
Muszę spytać, czy jest ktoś, od kogo pan może się jeszcze czegoś nauczyć? Przecież chyba nie można już zrobić więcej.
Proszę nie zadawać mi takich pytań. Nie przemawia przeze mnie jakaś fałszywa skromność, tylko pokora. Kiedy lekarz przestaje się uczyć i szukać odpowiedzi, to jest nieszczęście dla niego i jego pacjentów. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Mikronaczyniowej...
...którego jest pan członkiem...
Zawsze potrafi czymś zaskoczyć, wprawić w zdumienie i spowodować, że też chcę spróbować. Co roku na zjeździe Towarzystwa pojawiają się takie cuda, że to ja wstrzymuję oddech z podziwu.
A więc ma pan już jakiś plan w głowie na kolejną operację?
No, może jeszcze czymś zaskoczymy w najbliższej przyszłości, ale na razie nic nie powiem (śmiech).
No dobrze, ale proszę chociaż zdradzić, czy jest coś, co chciałby pan zrobić?
Nasza codzienność to rekonstrukcyjne operacje, w których chcemy osiągnąć jak największą doskonałość, by poprawić funkcjonowanie chorych. Skupiamy się na dopracowywaniu stosowanych przez nas rozwiązań. To niezwykle ważne dla pacjentów. Takie zabiegi są też bezcenne dla chirurga. Czasami to właśnie detale znacząco wpływają na poprawę jakości życia i efekt zabiegu.
Jakie znaczenie ma sprzęt przy operacjach rekonstrukcyjnych? Czy są jakieś urządzenia, których pan zazdrości amerykańskim kolegom?
Są nowości potrzebne, niezbędne i takie efektowne fajerwerki, które niewiele wnoszą. Nam nie chodzi o tego typu sprzęt. Teraz próbujemy zebrać pieniądze na bardzo potrzebną stereolitografię, która jest wykorzystywana w przemyśle do produkcji elementów prototypowych. Nam dałaby możliwość tworzenia w technice 3D fragmentów tkanek, które chcemy odtworzyć, co spowodowałoby, że pracowalibyśmy na modelach "szytych" na miarę pacjenta z maksymalną dokładnością. Pozwoliłoby to na zmierzenie i złożenie każdego elementu i uformowanie optymalnego modelu.
Jaki jest koszt stereolitografii?
Około 100 tysięcy złotych.
W porównaniu z tym, co robicie, to bardzo mało. Tyle kosztuje przecież dobrej klasy samochód. Przecież sam przeszczep twarzy jest u nas tańszy niż w Stanach Zjednoczonych.
Dla nas to nie jest mało, bo nie mamy tych pieniędzy.
Przy okazji przeszczepów twarzy pojawia się zawsze temat pieniędzy. Ministerstwo Zdrowia obiecało je. Dotrzymuje słowa?
Nie możemy się skarżyć. Refundacja jest na takim poziomie, że nie mamy strat. Zresztą muszę resortowi zdrowia podziękować za bardzo otwarty i życzliwy stosunek do naszego programu.
No to jeszcze raz spróbuję: nie powie pan jednak o tej kolejnej operacji, którą pan planuje, a może już pan nawet zrobił?
W tych sprawach jestem przesądny. Wolę nie zapeszać.
Prof. Adam Maciejewski
rocznik 1972. Chirurg, specjalizujący się w operacjach rekonstrukcyjnych. W maju 2013 roku wraz z zespołem dokonał pierwszego na świecie przeszczepu twarzy ratującego życie. Pracuje w Instytucie Onkologii w Gliwicach. Zdobywał wykształcenie w USA. Prof. Adam Maciejewski jako pierwszy Polak został w 2005 r. członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Mikronaczyniowej (ASRM).
