Prof. Krystian Wita: Polaków zabija wysoki poziom cholesterolu
Niemal 20 milionów polskiego społeczeństwa obarczone jest hipercholesterolemią. Wysoki poziom cholesterolu nie boli, dopóki nie rozwinie się miażdżyca, a w konsekwencji miażdżycy dojdzie udaru mózgu, zawału serca – mówi prof. Krystian Wita, wojewódzki konsultant w dziedzinie kardiologii.
Dlaczego dla pacjentów pierwszy rok po zawale czy udarze jest tak kluczowy?
Dlatego że – i wskazują na to badania – w pierwszym roku najczęściej dochodzi ponownego zawału serca i bardzo często również do udaru mózgu. Ponadto, po zawale mięśnia sercowego, w wyniku niepełnej rewaskularyzacji bądź opóźnionego leczenia zawału, rozwija się niewydolność serca, a ta z kolei w sposób istotny nie tylko skraca długość życia, ale wpływa na jego jakość. To właśnie dlatego ten pierwszy rok jest niezmiernie ważny. Co istotne, to również okres, w którym należy wdrożyć optymalną farmakoterapię, kontrolować cukrzycę - jeśli pacjent ją ma, kontrolować poziom cholesterolu i leczyć nadciśnienie tętnicze bądź otyłość. Po stronie pacjenta z kolei jest zmiana nawyków żywieniowych, rezygnacja z używek (papierosy), a także regularny dostosowany do możliwości wysiłek fizyczny. To wszystko po to, aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego zawału.
Badania pokazują też, że połowa pacjentów w ciągu roku od zawału przestaje się stosować do zaleceń lekarza. Z których zaleceń najczęściej rezygnują – jak to wygląda z Pana doświadczenia?
Pacjenci najczęściej rezygnują ze stosowania tej farmakoterapii, która jest proponowana przy opuszczeniu szpitala, po ostrej fazie zawału. Dlatego celem kompleksowej opieki po zawale jest wpływanie na zachowania pacjentów. Po to właśnie, aby przez ten pierwszy rok stosowali odpowiednią farmakoterapię. Jak również, co jest bardzo istotne, by na wczesnym etapie pozawałowym korzystali z wczesnej rehabilitacji.
W jaki sposób powstaje zawał, czy może – w jaki sposób ludzie sami doprowadzają się do stanu zawału serca czy udaru mózgu?
Powodów, dla których powstaje zawał, jest wiele. Uniwersalna definicja zawału mówi o pięciu typów zawałów. Niemniej w codziennym życiu 85 procent zawałów to zawały typu pierwszego, gdzie powodem zawału jest pękniecie lub erozja blaszki miażdżycowej. Zawał jest pewną emanacją rozwoju tej miażdżycy, która najczęściej prowadzi do zamknięcia światłą tętnicy dozawałowej poprzez tworzącą się skrzeplinę w miejscu pękniętej blaszki miażdżycowej.
Chorzy często postrzegają zawał jako jednorazowy incydent – przydarzyło się, jestem po zawale, zostałem uratowany i teraz już będzie wszystko dobrze. Dlaczego jest to błędne postrzeganie?
Dlatego, że zawał serca, jak mówiłem, jest pewną emanacją rozwoju miażdżycy, który nie ustępuje wraz z doznaniem zawału serca, ponadto miażdżyca nie dotyczy najczęściej punktowej zmiany w jednej z tętnic, tylko jest procesem rozsianym obejmującym tętnice na wielu poziomach. Co więcej, wiek pacjenta należy do niemodyfikowalnych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy. Celem działania stosowanej farmakoterapii jest ograniczenie dalszego rozwoju procesu miażdżycowego. Zaprzestanie stosowania tych leków powoduje spotęgowanie rozwoju miażdżycy, a więc wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia ponownego zawału serca.
A kiedy pacjent wychodzi ze szpitala, uratowany z zawału, to często rezygnuje właśnie z tych leków, które obniżają poziom cholesterolu LDL. Dlaczego? Przecież to nie jest uciążliwa farmakoterapia?
Wydaje się, że sytuacja jest bardziej skomplikowana. Oczywiście najczęstszy powód nadal wysokiej wartości cholesterolu to fakt, że pacjenci nie akceptują stosowania statyn, ale o tym za chwilę. Natomiast bywa niestety, że pacjenci przy wypisie ze szpitala otrzymują nieoptymalną dawkę leku. Drugim ważnym powodem jest to, że pomimo optymalnej dawki, którą pacjent otrzymuje na początku, po zawale serca, nie dochodzi do eskalacji dawki po 6 tygodniach – do dwóch miesięcy, a co więcej, z dalszej obserwacji wynika, że kiedy pacjent idzie do lekarza pierwszego kontaktu, bądź do swojego kardiologa, dochodzi wręcz do deeskalacji dawki, czyli do jej zmniejszenia. Wracając do pani pytania – dlaczego pacjent rezygnuje z leków obniżających poziom złego cholesterolu? Można rzec, że podobnie, jak to było ze szczepionkami przeciwko COVID-19, w przestrzeni medialnej, w internecie pojawia się wiele fake newsów na temat tego, że statyny szkodzą. Tymczasem wiele badań w tej chwili dowodzi, że statyny, nawet w maksymalnych dawkach, nie są szkodliwe i bardzo rzadko wywołują działania niepożądane. Co więcej, w 2021 roku zostało opublikowane badanie w grupie chorych nietolerujących statyn, którym naprzemiennie w odpowiednich interwałach czasowych podawano statynę, bądź placebo, bądź pozostawiano bez leczenia. Wyniki badania udokumentowały istotnie statystycznie wyższą częstość występowania nietolerancji statyn w grupie placebo niż w grupie bez stosowanego leczenia pomimo iż w obu grupach nie leczono statynami. To efekt nocebo polegający na tym, że po podaniu leku, który nie zawiera substancji aktywnej, dochodzi do pogorszenia stanu lub pojawienia się objawów ubocznych charakterystycznych dla danej substancji aktywnej, o których pacjent przeczytał w ulotce. Ważnym elementem jest zaufanie jakim pacjent darzy lekarza, który włącza leczenie statynami. Pacjent, który nie do końca ufa lekarzowi, częściej będzie doświadczał objawów niepożądanych, które są spowodowane również efektem nocebo. Nietolerancja statyny została bardzo jasno opisana i proszę mi wierzyć, występuje ona w bardzo niewielkim odsetku; to są promile. Wystarczy jedynie czasowo zmniejszyć dawkę lub zmienić stosowaną statynę na inną, ale dalej prowadzić terapię, bez odstawiania leków, jak to się często dzieje. Oprócz statyn mamy drugą grupę leku – to ezetymib, który powinno się stosować wówczas, jeżeli pomimo stosowania statyn pacjent nie osiąga oczekiwanej wartości cholesterolu. Są też leki najnowszej generacji, nowoczesne terapie w ramach programów lekowych; to przeciwciała monoklonalne bądź leki, które są do nich zbliżone - to krótko interferujące RNA. Osobiście uważam, że leki najnowsze powinny być szerzej stosowane, z kolei statyny powinny być częściej stosowane w dawkach maksymalnych.
Polskie Towarzystwa Kardiologiczne oraz Lipidologiczne ustanowiło rok 2023 rokiem walki z hipercholersterolemią. Ma to ścisły związek z zawałami?
Ma to bezpośredni związek. Hipercholesterolemia to cichy zabójca. Niemal 20 milionów polskiego społeczeństwa obarczone jest hipercholesterolemią. 10 milionów ma nadciśnienie, a 3,5 miliona – cukrzycę. Hipercholesterolemia jest bardzo ważnym wskaźnikiem; a wysoki poziom cholesterolu nie boli, dopóki nie rozwinie się miażdżyca, a w konsekwencji miażdżycy dojdzie udaru mózgu, zawału serca, bądź objawowej choroby tętnic obwodowych. Jej symptomatologia jest wyrażona poprzez chromanie przystankowe do krytycznego niedokrwienia kończyn obwodowych. Chromanie przystankowe to objaw polegający na wystąpieniu bólu w obrębie kończyn dolnych po przejściu pewnego dystansu, który stanowi syndrom przewlekłego niedokrwienia kończyny i najczęściej wyraża stopień zaawansowania procesu miażdżycy.
Jak lekarze mają zamiar walczyć z hipercholesterolemią? W jaki sposób będzie rozszerzana świadomość ludzi?
Przede wszystkim widzę to jako zakrojoną na szeroką skalę kampanię w szeroko rozumianych mediach - telewizja, prasa, media internetowe - organizowane pod patronatem PTK, PTL, MZ oraz NFZ. Temat hipercholesterolemii będzie jednym z wiodących tematów konferencji naukowych organizowanych przez PTK w tym roku dla szeroko rozumianej kadry medycznej. Interesującym rozwiązaniem wydają się być bezpośrednie spotkania mieszkańców, pacjentów zainteresowanych walką z hipercholesterolemią z lokalnymi autorytetami medycznymi znający problematykę wysokiego poziomu cholesterolu. Również w tym roku mają zostać podjęte pewne działania w zakresie udoskonalenia programu KOS-zawał, poprzez wprowadzenie w wybranych ośrodkach pilotażu KOS-lipid, który umożliwiałby pacjentom w ramach programu KOS-zawał dostęp do najnowszych technologii lekowych. Prezes PTK prof. dr hab. n. Med. Przemysław Mitkowski wraz z grupą ekspertów są wielkimi orędownikami tego rozwiązania.
Jeśli już wspomniał Pan o programie KOS-zawał, to czym on jest, w jakim czasie jest realizowany i jakie korzyści dla pacjentów niesie?
W październiku ubiegłego roku minęło 5 lat, odkąd pierwszy pacjent został wprowadzony programu KOS-zawał. Jeżeli pani pyta o to, jak długo pacjent jest objęty tym programem, to od dnia wypisu z hospitalizacji, w której doznał zawału mięśnia sercowego, jest objęty kompleksową opieką przez kolejne 12 miesięcy.
Na wspomnianą kompleksowość składa się kilka elementów; zasadniczym jest 12 miesięczna ambulatoryjna specjalistyczna opieka nad pacjentem, podczas której udzielane są co najmniej 4 porady i to jest liczba minimalna. Wartość maksymalna jest nieograniczona; szpital dostaje za to określony ryczałt. Kolejny element to dostęp do nielimitowanej wczesnej stacjonarnej, dziennej, bądź hybrydowej rehabilitacji kardiologicznej, która powinna być realizowana możliwie najszybciej - po 2-3 tygodniach. Leczenie rehabilitacyjne maksymalnie jest realizowane do 35 dni. Jeżeli pacjent tego wymaga, to kolejnym elementem KOS-Zawał jest nielimitowany dostęp do procedur z zakresu elektroterapii czyli implantacji rozrusznika serca, kardiowertera-defibrylatora czy stymulatora resynchronizującego czynność serca. Krótko mówiąc, nie ma ograniczeń dla pacjentów.
Ten program jednak nie działa równomiernie w całej Polsce. Jak zwiększyć liczbę pacjentów, aby jak największa liczba ich była objęta tym programem?
Założeniem było objąć tym programem około 50 procent pacjentów z zawałem serca. W chwili obecnej na Śląsku mamy średnio wprowadzanych 55 procent pacjentów do programu. Tak jest na Śląsku, bo mamy tu sporą determinację dużych ośrodków akademickich, jak też wsparcie ze szpitali wojewódzkich, które również były zainteresowane tym programem. Mamy też w województwie śląskim dwa silne podmioty niepubliczne, które od pierwszych dni realizują ten program. Przede wszystkim znaleźliśmy duże zrozumienie w wojewódzkim Narodowym Funduszu Zdrowia. Myślę, że wszystkie te składowe sprawiły, że od początku województwo śląskie jest absolutnym liderem w leczeniu w ramach KOS-zawał. Dlaczego nie dzieje się tak w innych województwach? Z pozycji Śląska trudno jest mi jednoznacznie się na ten temat wypowiedzieć. Na pewno nie można powiedzieć, że jest mała liczba ośrodków, które zadeklarowały gotowość leczenia w ramach programu KOS- Zawał, ta liczba stanowi ponad 60 procent wszystkich ośrodków leczących interwencyjnie zawał serca, a pomimo tego rocznie niespełna 20 procent chorych jest tylko objęta programem. Nie potrafię odpowiedzieć, dlaczego w tych ośrodkach rekrutowana jest tak mała liczba pacjentów. Pewnym ograniczeniem w niektórych województwach może być ograniczony dostęp do rehabilitacji. Na Śląsku mamy bardzo dobrą sytuację, jest wiele ośrodków rehabilitacji stacjonarnej, ale również przy ośrodkach kardiologii powstały oddziały dziennej rehabilitacji. Ich organizacja nie wymaga dużego zachodu, a umożliwia realizację tego programu.
Doskonale widać, jak ten program pomaga, bo wśród pacjentów objętych KOS - zawałem zgonów jest niewiele; 4,5 procenta.
Pacjenci objęci tym programem zdecydowanie rzadziej umierają, zdecydowanie rzadziej mają ponowne hospitalizacje z powodu zaostrzonej niewydolności serca, rzadziej doznają zawału serca, a co jest ważnym spostrzeżeniem, rzadziej doznają udaru mózgu w obserwacji odległej.
Co się dzieje z pacjentami po upływie tych 12 miesięcy, po zakończeniu tego programu? Mają jakieś inne możliwości kontynuowania leczenia?
Jeżeli dany szpital ma rozwiniętą poradnię kardiologiczną i w ramach KOS-zawał przez 12 miesięcy pacjent jest objęty opieką, to w dużym odsetku pacjenci również po tym okresie roku trafiają do tych poradni przyszpitalnych, przyklinicznych, są nawet pacjentami tych poradni w ramach już nie kompleksowej opieki pacjentów po zawale serca, ale w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Tym bardziej, że od bodaj roku ambulatoryjna opieka specjalistyczna stała się świadczeniem nielimitowanym, a więc pewne bariery związane z dostępem do niej zniknęły. Jedyną barierą w moim przekonaniu pozostaje ewentualnie brak specjalistów w poradniach kardiologicznych. Ale powtórzę: ten pierwszy okres po zawale jest najważniejszy i kluczowy, być może należałoby rozważyć wydłużenie programu KOS-zawał do 2 lat – takie propozycje zostały już przedłożone, ale na razie pozostaje to w sferze rozmów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Nie ma żadnych decyzji, aby program był wydłużony.
Podwyższony cholesterol LDL to pierwszy sygnał do tego, że zaczynamy podążać drogą, na końcu której czeka nas zawał albo udar? Jak powinniśmy postępować, kiedy przy zwykłych badaniach okaże się, ze ten cholesterol mamy wysoki?
Podwyższona albo wysoka wartość cholesterolu LDL nie można powiedzieć, ze jednoznacznie doprowadzi nas do zawału serca bądź udaru mózgu, ale na pewno z dużo wyższym prawdopodobieństwem doznamy tego zawału lub udaru mózgu niż równolatek z prawidłowym poziomem cholesterolu. Co należy w pierwszej kolejności zrobić? Oczywiście udać się do lekarza POZ bądź do specjalisty kardiologa, lipidologa, który oceni to ryzyko. Również w ramach Programu Profilaktyka 40 plus pakiet badań diagnostycznych zawiera ocenę lipidogramu czy poziomu glukozy we krwi. W celu ustalenia, jakie czynniki mają wpływ na ryzyko istotnych chorób serca i naczyń, w Europie oraz Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania obejmujące duże kohorty pacjentów. Na podstawie tych badań opracowano specjalne skale, za pomocą których można oszacować poziom ryzyka sercowo naczyniowego. Tablice SCORE służą do oceny ryzyka zgonu danej osoby z powodu chorób układu krążenia w ciągu następnych 10 lat na podstawie występujących czynników ryzyka takich jak wartość cholesterolu całkowitego, wartość ciśnienia tętniczego. Ocena ryzyka jest również determinowana wiekiem pacjenta, paleniem papierosów. Również płeć męska jest obarczona wyższym ryzykiem wystąpienia zgonu w obserwacji odległej. Na podstawie tych zmiennych wyznacza się z tabel ryzyko zgonu w obserwacji 10-letniej ( niskie, umiarkowane, wysokie, bardzo wysokie, ekstremalnie wysokie), którym następnie przyporządkowuje się docelową, pożądaną wartość złego cholesterolu (LDL). Realizacja celu terapeutycznego wymaga czasami jedynie interwencji dotyczącej modyfikacji stylu życia, najczęściej jednak wymaga jednoczesnej interwencji farmakologicznej. Generalnie liczy się odpowiedni styl życia, profilaktyka, redukcja modyfikowalnych czynników ryzyka, odpowiednia farmakoterapia, no i świadomość.