Prof. Otylia Kowal-Bielecka o twardzinie układowej: najważniejsza jest wczesna diagnoza
Zaczyna się od sinienia i blednięcia palców. Potem pojawiają się zmiany skórne – pogrubienie powłok, obrzęki, owrzodzenie kończyn. W ciężkich przypadkach dochodzi do wielonarządowych powikłań i niewyobrażalnego cierpienia. Twardzina układowa to jedna z rzadszych chorób, która atakuje młodych, pełnych życia ludzi. I jak na razie, nie ma na nią lekarstwa. Jednak lekarze nie poddają się. W Klinice Reumatologii UMB znajdują pomoc chorzy z całej Polski. Pracuje tu prof. Otylia Kowal-Bielecka, która walczy o każdego pacjenta i o twardzinie wie prawie wszystko.
Czym jest twardzina układowa? Co to za choroba?
Twardzina układowa należy do grupy chorób autoimmunologicznych, a więc spowodowanych nieprawidłowym funkcjonowaniem układu immunologicznego, który zwraca się przeciwko tkankom i narządom i zaczyna je uszkadzać.
Ile osób choruje na twardzinę?
Twardzina należy do chorób niezbyt często występujących. Szacuje się, że częstość jej występowania to 1-2 promile, a więc w Polsce choruje ok. 8 tysięcy osób. Te dane są bardzo szacunkowe, ponieważ nie mamy wiele badań epidemiologicznych i dużo zależy od tego, jak ta choroba jest diagnozowana. Podejrzewamy, że u szeregu pacjentów nie jest ona prawidłowo wykrywana, a więc te liczby mogą być niedoszacowane.
Kto choruje na twardzinę? Kobiety, mężczyźni, dzieci…?
Twardzina zdecydowanie częściej dotyczy kobiet. Mężczyźni chorują rzadziej, ale u nich choroba ma zwykle cięższy przebieg. Twardzina zaczyna się bardzo rzadko przed ukończeniem 18 roku życia. Najczęściej początek choroby przypada na okres dojrzałości płciowej, a więc pomiędzy 30. a 50. rokiem życia.
Dlaczego kobiety chorują częściej?
Nie jest to do końca wyjaśnione. Podobny fenomen obserwujemy w przypadku innych chorób autoimmunologicznych. Prawdopodobnie rolę odgrywają tu hormony żeńskie, które powodują, że układ odpornościowy częściej ulega zaburzeniom.
Co jest przyczyną tej choroby? Kto jest na nią szczególnie narażony?
Nie ma przyczyny, a raczej - nie znamy jej jeszcze. Natomiast we wszystkich chorobach autoimmunologicznych obserwujemy rodzinne zwiększenie ryzyka wystąpienia chorób z autoagresji. Predyspozycja genetyczna ma znaczenie, ale nie jest to zwykłe dziedziczenie. Zdecydowanie większym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi choroby jest wpływ środowiska. I do dzisiaj nie wiemy, jakie czynniki środowiskowe wpływają na wystąpienie twardziny. Mamy różne koncepcje – być może są to jakieś infekcje, których nie jesteśmy w stanie zidentyfikować, stres, zaburzenia mikrobiomu jelitowego. Ale żadna z tych hipotez nie znalazła dostatecznego potwierdzenia w badaniach.
Jak wygląda przebieg kliniczny twardziny układowej?
To choroba o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym, co oznacza, że u poszczególnych pacjentów jej przebieg może być różny. Ta różnorodność kliniczna doprowadziła do tego, że obecnie wyróżniamy dwie postacie twardziny: ograniczoną i uogólnioną. Różnią się one zakresem zmian skórnych, które są najbardziej charakterystyczne dla twardziny układowej. Łacińska nazwa choroby „scleroderma” oznacza dosłownie „twarda skóra” i wskazuje na jeden z najbardziej powszechnych objawów twardziny – włóknienie i twardnienie skóry. Dwie postacie różnią się też ryzykiem wystąpienia i progresji zmian narządowych.
Postać ograniczona ma generalnie łagodniejszy przebieg, choć i w jej przypadku mogą występować powikłania zagrażające życiu. Postać uogólniona ma przebieg bardziej agresywny i w jej przypadku rokowanie jest gorsze. Stanowi 1/3 wszystkich przypadków choroby.
Jakie są pierwsze symptomy twardziny?
U większości osób choroba zaczyna się od objawu Raynaud’a. Są to napadowe skurcze tętnic obwodowych palców rąk, stóp, czasem nosa, które pod wpływem zimna powodują charakterystyczne zmiany barwy – sinienie lub blednięcie. Chciałabym jednak podkreślić, że objaw Raynaud’a nie występuje jedynie w przebiegu twardziny. Może występować jako samoistna choroba - i nie jest wtedy groźny - lub może pojawić się w przebiegu innych chorób.
Zalecamy, aby osoba, u której wystąpi objaw Raynaud’a, została przebadana pod kątem ryzyka wystąpienia twardziny układowej. Tutaj znaczenie mają dwa badania: po pierwsze badanie immunologiczne, czyli badanie na występowanie autoprzeciwciał we krwi. Zdecydowana większość chorych na twardzinę ma autoprzeciwciała. Drugie badanie to badanie kapilaroskopowe, które polega na ocenie mikrokrążenia za pomocą specjalnego aparatu powiększającego, tzw. kapilaroskopu. Już we wczesnym okresie u chorych na twardzinę występują charakterystyczne zmiany w mikrokrążeniu. A więc z jednej strony wykrycie autoprzeciwciał, a z drugiej – zmian w mikrokrążeniu pozwalają nam na wczesnym etapie wychwycić pacjentów, u których rozwija się twardzina.
Jakie jeszcze objawy – oprócz objawu Raynaud’a – występują u pacjentów chorych na twardzinę?
Inne objawy, które często występują na początku, to np. pogrubienie skóry, obrzęki dystalnych odcinków kończyn, czyli palców rąk i stóp. To też owrzodzenia na opuszkach palców. Te dość mało specyficzne objawy mogą być przez długi czas często jedynym widocznym objawem choroby. I wtedy trudną ją rozpoznać na wczesnym etapie.
Choć przebieg ograniczonej postaci twardziny jest z reguły łagodniejszy, to u chorych może jednak dojść do uszkodzenia narządów, np. płuc czy serca. Może wystąpić śródmiąższowa choroba płuc, tętnicze nadciśnienie płucne. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnoza, aby pacjenci objęci opieką specjalistów mieli szanse na szybkie leczenie, które może zapobiec progresji choroby.
W postaci uogólnionej objawy skórne bardzo szybko rozwijają się i postępują. Chorzy mają bardzo wysokie ryzyko rozwinięcia powikłań wielonarządowych: powikłań płucnych, uszkodzenia serca, ciężkiego uszkodzenia nerek, zajęcia przewodu pokarmowego – od przełyku poprzez jelito cienkie i grube. Te powikłania mogą być, niestety, przyczyną zgonu. I w takich najbardziej progresywnych przypadkach choroby, czyli takich, kiedy choroba szybko rozwija się, pacjenci mogą umrzeć nawet po kilku latach trwania choroby.
Mówi się, że chorzy na twardzinę mają zmieniony wygląd…
Tak, wynika to z nadmiernego włóknienia skóry, czyli bliznowacenia. Tkanka zostaje zastąpiona przez tkanką włóknistą. Przez to skóra staje się grubsza, napięta i wygładzona. Twardnienie skóry powoduje z jednej strony jej wygładzenie, a więc zanikają zmarszczki mimiczne. Pacjenci z rozwiniętą twardziną są podobni do siebie. Występuje też u nich hypomimia, czyli zubożenie ruchów twarzy. Stwardnienie skóry powoduje bowiem, że nie ulega ona ruchom. Może też nastąpić ścieńczenie nosa wynikające ze
stwardnienia skóry nosa; zwężenie czerwieni wargowej, ograniczenie możliwości otwarcia ust. Mogą pojawiać się zmarszczki okrężne wokół czerwieni wargowej. Ponadto w skrajnych przypadkach pojawiają się problemy z zamknięciem powiek. Często też występują teleangiektazje, które mają kształt regularny – są okrągłe lub owalne i nie mają „nóżek” jak teleangiektazje innego pochodzenia czyli tzw. „pajączki naczyniowe”. Włóknienie następuje też w narządach wewnętrznych, co sprawia, że stają się one niewydolne.
Czy choroba jest bolesna? I jak wpływa na komfort życia pacjentów?
Twardzina układowa zawsze zaczyna się od najbardziej odległych odcinków ciała, a więc od palców stóp, palców rąk czy też twarzy i może iść proksymalnie, zajmując kolejne obszary ciała. Dlatego też zmiany zwykle najbardziej ograniczają funkcje rąk – zmiany skórne powodują przykurcze palców, które czasami są tak zaawansowane, że pacjent staje się inwalidą. Napięta skóra palców rąk powoduje też większą urazowość, szczególnie na grzbietowych powierzchniach stawów. I tam tworzą się owrzodzenia. W twardzinie często zajmowany jest również narząd ruchu, a więc stawy. Dochodzi do zapalenia stawów czy ścięgien. I są to bardzo bolesne dolegliwości. Jakość życia pacjentów ulega znacznemu pogorszeniu w wyniku tych wszystkich zmian.
Czy z twardziny można się wyleczyć?
Twardzina to choroba przewlekła, na którą choruje się do końca życia. Nikt nie potrafi jeszcze wyleczyć pacjenta z twardziny. Natomiast umiemy już hamować rozwój tej choroby.
Jak wygląda leczenie twardziny?
Możliwości leczenia twardziny wciąż są niesatysfakcjonujące. Ponieważ jest to choroba rzadka, o bardzo zróżnicowanym przebiegu klinicznym, to powoduje, że trudno jest wykonywać odpowiednie badania kliniczne oceniające skuteczność leku. Niemniej w ciągu ostatnich kilkunastu lat możliwości terapeutyczne pojawiły się. I mamy dowody na skuteczność leków w terapii przynajmniej niektórych powikłań występujących w przebiegu twardziny układowej. Tutaj chcę podkreślić możliwości w leczeniu śródmiąższowej choroby płuc, która jest jednym z najczęściej występujących powikłań twardziny i główną przyczyną zgonów. Mamy już dowody na skuteczność kilku leków immunosupresyjnych, a ostatnio również leków antyfibrotycznych, czyli hamujących proces włóknienia. W ubiegłym roku pierwszy lek został zatwierdzony w USA i Europie do leczenia właśnie śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu twardziny. W tym roku inny lek został zarejestrowany w USA w tym samym wskazaniu.
Drugim obszarem, w którym istnieją spore możliwości terapeutyczne, jest tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu twardziny układowej. Tutaj mamy szereg leków, którymi zajmują się wyspecjalizowane ośrodki kardiologiczne, również w naszej białostockiej uniwersyteckiej klinice kardiologii.
Mamy też postęp w leczeniu powikłań naczyniowych, czyli objawu Raynaud’a, owrzodzeń palców. Natomiast cały czas nie mamy dowodów na skuteczność jakichkolwiek leków wykorzystywanych w przypadkach zajęcia serca lub przewodu pokarmowego u chorych na twardzinę układową.
Czy jest szansa na powstanie leku, który na wczesnym etapie zahamowałby autoagresję i nie dopuścił do powikłań w obrębie narządów?
Takie prace już trwają. Oczywiście, wszyscy czekamy na wyniki badań klinicznych w tym kierunku. Na szczęście w ostatnich latach zainteresowanie tą chorobą i możliwościami terapii wzrasta. Niestety, do tej pory wiele badań kończyło się niepowodzeniem.
Musimy tu pamiętać, że leczenie nie może być gorsze niż sama choroba. Dopóki nie mamy do czynienia z jakimiś poważnymi powikłaniami narządowymi i nie mamy pewności, że one rozwiną się, to trudno jest narażać pacjenta na leczenie czymś, co wiązałoby się z dużym ryzykiem wystąpienia działań ubocznych.
Gdzie leczone są osoby chore na twardzinę układową?
Chorzy leczeni są przez reumatologów, którzy zajmują centralną rolę, jeżeli chodzi o diagnozę oraz koordynację leczenia pacjentów. Natomiast, często współpracujemy ze specjalistami z innych dziedzin w kontekście diagnostyki i leczenia powikłań narządowych. Współpracujemy z kardiologami, pulmonologami, radiologami, gastrologami i nefrologami.
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UMB ma bogate doświadczenie w leczeniu twardziny…
Tak, nasza klinika zajmuje się twardziną od początku lat 90-tych. Dzięki pracy klinicznej z pacjentami, dzięki szkoleniom i współpracy międzynarodowej, mamy duże doświadczenie w leczeniu tej trudnej choroby. A to doświadczenie jest kluczowe. Czasami poszukujemy różnych sposobów terapii, uciekamy się nawet do leczenia eksperymentalnego, aby uratować naszych chorych.
Pracownicy kliniki od ponad 20 lat współpracują z Europejską Grupą do Spraw Twardziny Układowej (EUSTAR). Miałam okazję brać udział w powstaniu tej grupy, byłam jej członkiem i sekretarzem. Uczestniczymy w programach naukowych realizowanych przez tę grupę, co daje nam doświadczenie i dostęp do bieżących doniesień w zakresie twardziny.
W naszej klinice leczą się nie tylko mieszkańcy Podlasia, ale też pacjenci z całej Polski. Staramy się robić wszystko, aby zdiagnozować pacjentów na jak najwcześniejszym etapie i wdrożyć leczenie, które zahamuje progresję choroby i tym samym – sprawić, aby ich życie jak najdłużej zachowało jak najwyższy komfort.
***
Prof. Otylia Kowal-Bielecka - kierownik Kliniki Reumatologii UMB. Członkini EUSTAR. Jest współautorem pierwszych na świecie wytycznych dotyczących leczenia twardziny układowej (pod auspicjami European League against Rheumatism i EUSTAR).
