Przed pandemią pacjenci z bólem w klatce piersiowej błyskawicznie zgłaszali się do szpitala. To się zmieniło
W przypadku schorzeń kardiologicznych kluczowa jest szybkość reakcji. Pandemia jej nie sprzyja - mówi prof. Jerzy Sadowski, kardiochirurg, transplantolog kliniczny i konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiochirurgii.
Czy koronawirus zdemolował kardiologię?
Tak, rzeczywiście zdemolował. Stało się to na poziomie organizacyjnym służby zdrowia, a także na poziomie zdrowotnym pacjentów. Covid-19 zdemolował również zdrowie osób, które mają schorzenia kardiologiczne. Koronawirus może uszkadzać serce oraz płuca i dotyczy zarówno osób starszych, jak i młodych, które nie miały dotychczas problemów kardiologicznych. Przed pandemią pacjenci z bólem w klatce piersiowej chętniej się zgłaszali do szpitala. To był wręcz błyskawiczny kontakt. Leczenie zawału serca w Polsce było modelowe. Mogliśmy się pochwalić w całym świecie, że osoba, która odczuwała ból, w ciągu godziny trafiała na stół hemodynamiczny, wykonywaliśmy koronarografię, udrożnialiśmy lub poszerzaliśmy zamknięte naczynie, słowem - pacjent otrzymywał natychmiastową pomoc.
Co się zmieniło?
Obecnie ze strony pacjentów obserwuję opór. Boją się dzwonić po pomoc. Mówią: zawiozą mnie do szpitala covidowego, a tam złapię koronawirusa i będzie jeszcze gorzej. Czują się zagrożeni, mają obawy. Tymczasem służba zdrowia dokłada wszelkich starań, by skutki covidu dla pacjentów kardiologicznych były minimalne. Jesteśmy przygotowani, by pomóc każdemu, kto zgłasza się do szpitala. Wydłużył się jednak czas od momentu zaistnienia bólu do udrożnienia naczyń serca ze względu na to, że trzeba zrobić test na koronawirusa, żeby nie narażać pacjenta i zespołu medycznego.
Choroby układu sercowo-naczyniowego są nadal pierwszą przyczyną zgonów w Polsce. Na ile fakt ten umyka naszej uwadze w dobie epidemii? Jakie są aktualnie realia związane z leczeniem kardiologicznym?
Jeżeli chodzi o kardiochirurgię, wydłużyła się kolejka oczekujących na zabiegi i operacje. Przez jakiś czas musieliśmy przestać operować, ponieważ były zachorowania wśród lekarzy i personelu średniego. Przed pandemią, kiedy pacjent był przebadany, zdiagnozowany i przygotowany do operacji, czas oczekiwania na zabieg wynosił około miesiąca. Obecnie kolejka jest dłuższa - od czterech do nawet sześciu miesięcy. Trwa luty, a terminy operacji wyznaczamy na maj, czerwiec. Jestem konsultantem wojewódzkim do spraw kardiochirurgii. Przygotowuję sprawozdanie z ostatniego roku dotyczące liczby przeprowadzonych operacji. Przed pandemią wykonywaliśmy 10-12 operacji dziennie, przez pięć dni w tygodniu. Pilne przypadki były operowane także w weekendy. W tej chwili to są 3-4 operacje dziennie. Dane te pokazują, że liczba operacji bardzo się zmniejszyła, a tym samym wydłużyła się kolejka oczekujących. Tymczasem są pacjenci, którzy mogą poczekać, ale są tacy, którzy powinni być operowani pilnie.
W województwie małopolskim mamy tylko jeden oddział kardiochirurgiczny.
Trwa dyskusja, czy powinien być otworzony drugi. Są takie przymiarki. Szpital Uniwersytecki w Krakowie już rok temu chciał otworzyć kardiochirurgię. Nie udało się przez pandemię. Zainteresowany jest również Nowy Sącz. Moim zdaniem jest taka potrzeba. Większość województw ma dwa lub trzy oddziały kardiochirurgiczne. Wyjątkiem jest Rzeszów, Lublin i Białystok. W Warszawie jest kilka ośrodków, podobnie w Łodzi, Poznaniu, we Wrocławiu i na Śląsku.
Czy pacjenci z chorobami serca stanowią grupę zwiększonego ryzyka zarażenia wirusem SARS-Cov-2? Czy są obciążeni większą śmiertelnością w przebiegu covid-19?
Wszystko zależy od przebiegu choroby i od stopnia jej zaawansowania. Na ciężki przebieg infekcji koronawirusa składa się wiele czynników. Z jednej strony w większości przypadków pacjenci, którzy cierpią na choroby sercowo-naczyniowe są osobami starszymi, w związku z tym mają gorsze funkcjonowanie układu immunologicznego, który jest zdolny zwalczać infekcje, ale również jest to spowodowane tym, że sam wirus może atakować komórki serca. Podobnie niebezpieczne może to być w przypadku pacjenta kardiologicznego, który ma chorobę niedokrwienną serca i dodatkowo obciąży się upośledzeniem oddychania w związku z covid-19. W przypadku choroby zastawkowej istnieje niebezpieczeństwo, że infekcja SARS-Cov-2 może przerodzić się w zapalenie wsierdzia i spowodować zapalenie mięśnia sercowego. Po epidemii koronawirusa może zwiększyć się liczba pacjentów, którzy mają uszkodzone serce i uszkodzone płuca. Tym samym wzrośnie liczba pacjentów, którzy oczekują na przeszczep serca czy przeszczepienie płuc. Zmiany, zwłaszcza w płucach, mogą zostać na trwałe, nawet jeśli przebieg zakażenia koronawirusem był łagodny. Zmiany te są wyłapywane w zdjęciu rentgenowskim, ale wiadomo, że RTG nie ujawnia wszystkich zmian. Do dokładniejszej diagnostyki potrzebna jest tomografia komputerowa. Z całą pewnością covid-19 mocno poprzestawia scenę kardiologiczną i kardiochirurgiczną w Polsce. Ta sytuacja będzie wymagała ze strony lekarzy i personelu medycznego czujności i obserwowania tego, co się dzieje, a także dokształcania się i sięgania po literaturę na ten temat, ponieważ ciągle pojawiają się nowe informacje.
Tymczasem niektórzy specjaliści wręcz zniechęcają pacjentów do zgłaszania się do szpitala na zabiegi czy operacje, zwracając uwagę na ryzyko związane z pandemią. Jak pan profesor to ocenia?
Niektórzy pacjenci nie mogą czekać. W przypadku pacjentów kardiologicznych zwykle mamy dokładną ocenę i nie możemy się na nic oglądać, tylko natychmiast operować. Dzisiaj badałem pacjenta, który ma zwężenie 99 proc. tętnicy, jego tętnica dosłownie wisi na włosku. Drugi pan, który się do mnie zgłosił, miał 90 proc. zwężenie. To zmiany krytyczne w tętnicach wieńcowych. Tacy pacjenci wymagają pilnej operacji. W ich przypadku nie możemy odkładać operacji na koniec pandemii. Ale jeśli możemy czekać, czekamy. Chociaż z tym czekaniem to też nie jest takie łatwe. U pacjentów wieńcowych wykonujemy koronarografię, czyli badamy tętnice wieńcowe. Badanie polega na podaniu kontrastu, który pokazuje, gdzie są zwężenia tętnic. Koronarografia jest ważna sześć miesięcy, później zmiany mogą postępować. Od momentu wykonania badania do operacji nie może minąć więcej niż pół roku. W przypadku zwężeń krytycznych (90 proc. i więcej) nie możemy zwlekać. Pacjent musi być operowany pilnie. Jeżeli ma dolegliwości wieńcowe, bóle w klatce piersiowej, bierze po kilkanaście tabletek nitrogliceryny dziennie, musi mieć operację, bo inaczej dojdzie do zamknięcia tętnicy wieńcowej a następnie do zawału. Mniejszym złem jest operowanie pacjenta, licząc, że nie zachoruje na covid, niż zostawienie go i czekanie na postępowanie choroby kardiologicznej.
Od czasu rozpoczęcia epidemii covid-19 obserwujemy tendencję spadku wykonywanych procedur ratujących życie. W obawie przed możliwą infekcją wirusową chorzy nie chcą wzywać pogotowia nawet w przypadku wystąpienia silnych bólów w klatce piersiowej. Jak często zdarzają się sytuacje, że pacjenci trafiają do lekarza zbyt późno?
To prawda, zbyt późno wzywamy karetkę pogotowia do chorego z ostrym zawałem serca. Głównym tego powodem jest bagatelizowanie pierwszych objawów zawału, a także strach przed zakażeniem covid-19. Z tego powodu chorzy wymagający natychmiastowej pomocy za późno trafiają do ośrodków kardiologii interwencyjnej. Tymczasem w zawale bardzo ważne jest, aby ten czas był jak najkrótszy. Mówi się o tak zwanej złotej godzinie. Chorzy, którzy trafią do ośrodka kardiologicznego w ciągu godziny od początku bólu spowodowanego zawałem serca, odniosą największe korzyści z takiego leczenia. Możliwe jest, że zawał nie powstanie lub będzie niewielki i nie będzie miał wpływu na ich dalsze życie. Bardzo ważne jest, by uświadomić pacjentowi, że jeżeli coś się dzieje, jeżeli czuje ból, to nie wolno zwlekać. Jedyną oczywistą zmianą w obecnej sytuacji w leczeniu pacjentów kardiologicznych powinno być to, że chorego z potwierdzonym koronawirusem, a nawet przebywającego na kwarantannie należy od razu w przypadku stwierdzenia zaostrzenia objawów choroby kardiologicznej kierować do szpitala jednoimiennego, czyli zakaźnego i tam kontynuować lub zintensyfikować terapię kardiologiczną.
Czy nie jest to trochę absurdalna sytuacja, że trzeba namawiać pacjentów, aby się leczyli?
W Polce zwykle tak jest, że pacjenta trzeba przekonywać do operacji. Miałem okazję dwa lata pracować w Niemczech. Tam pacjenci byli bardziej ufni i gdy słyszeli, że operacja jest konieczna, poddawali się jej. Trzeba pacjenta rzetelnie informować o ryzyku, o możliwościach następstw, o tym, co może się dziać po operacji.
Z czego wynikają nieufność i strach?
To naturalne, że człowiek się boi. Mam często pacjentów, którzy pytają, czy nie dałoby się bez operacji, że może zamiast niej lepiej zrobić mniej inwazyjny zabieg. Pytają, czy trzeba ciąć cały mostek, czy nie wystarczy zrobić krótkiego cięcia. Generalnie jest tendencja do jak najmniejszej inwazyjności. Technologia idzie nam w sukurs. Na przykład zastawki wszczepiamy cewnikiem przez naczynie, nie otwierając klatki piersiowej. Ostatnie 10-15 lat to prawdziwa rewolucja we wszystkich specjalnościach zabiegowych.
Proszę sportretować pacjenta kardiologicznego, który z powodu covid-19 nie zgłosił się na czas do lekarza specjalisty.
Pilni pacjenci wieńcowi mają ból, tymczasem czekają i zwlekają z wizytą u specjalisty. Powodem bólu może być zwężenie tętnicy wieńcowej czy nawet jej przytkanie skrzepliną. Gdy boli, pacjent bierze leki, nie zgłasza się i czeka. Nagle dochodzi do zawału, pacjent trafia do szpitala, gdzie wykonuje się koronarografię, poszerza się naczynie, stępuje się je, ale już doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego. Dlaczego tak się upieramy, że ta złota godzina jest ważna? Chodzi o czas niedokrwienia. Jeżeli to jest krótki okres, wówczas szybko udrażnia się naczynie, serce z powrotem jest dokrwione i skutki zawału się cofają. A jeśli się przeczeka, może dojść do martwicy mięśnia, a w następstwie do bliznowacenia serca i jego trwałego uszkodzenia. Jeżeli dojdzie do zawału w obrębie dużego naczynia, wówczas pacjent może zginąć w tym zawale, a jeżeli przeżyje, mięsień jego serca może być mocno uszkodzony. Zdrowe serce ma dużą amplitudę skurczu i rozkurczu. Jeżeli dojdzie do uszkodzenia serca, do powstania blizny, wtedy serce kurczy się znacznie słabiej. Czynność skurczowa lewej komory obniża się. U zdrowego pacjenta wynosi 70 proc., a po uszkodzeniu może wynosić 15-20 proc. Przeczekanie zawału prowadzi więc do trwałego uszkodzenia serca, gdzie już nic nie możemy odwrócić. Jedynym ratunkiem jest transplantacja serca.
W jaki sposób pandemia wpłynęła na diagnostykę chorób serca?
Wydłużył się czas. Na początku pandemii pacjenci się nie zgłaszali, ponieważ obawiali się kontaktu z innymi pacjentami, bali się, że się zarażą. Teraz nadal się boją, ale już są szczepienia, czują się bardziej bezpieczni i uważają, że nie zachorują. Zresztą w szpitalu są bezpieczniejsi niż na zakupach w dyskoncie. Każdy pacjent do planowego zabiegu ma oznaczanego koronawirusa, w związku z czym ma gwarancję, że leży na sali z pacjentami ujemnymi.
Mamy e-recepty, teleporady, e-skierowania. Jakie zagrożenia wiążą się z telemedycyną z punktu widzenia pacjentów kardiologicznych?
Do telemedycyny przymierzamy się od dobrych kilku lat. Nie jest to wynalazek współczesny. Jednak do tej pory szło to niezwykle opornie. I ze strony lekarzy, i ze strony pacjentów. Wszystkim się wydawało, że nie da się leczyć pacjentów przez telefon. Pandemia wszystko zmieniła. Otworzyliśmy się na metody online i myślę, że to przyspieszy także proces wchodzenia w telekonsultacje. Była już możliwość przesyłania EKG przez telefon, ale szło to bardzo niemrawo. W ciągu pół roku zaszła prawdziwa rewolucja w tej dziedzinie. I dobrze, bo część pacjentów będzie można zaopatrzyć zdalnie, porozmawiać przez media, ale niektórzy muszą się zgłosić na wizytę bezpośrednią. Brak kontaktu rzeczywistego z pacjentem powoduje, że możemy przeoczyć zaostrzenie choroby albo stan, który może prowadzić do jej zaostrzenia. Co z kolei wiąże się z ryzykiem, że chory trafi na oddział intensywnej opieki z niewydolnością serca czy ostrym zespołem wieńcowym.
Czy izolacja i ograniczone kontakty społeczne również mogą mieć wpływ na zwiększenie ryzyka chorób serca?
Niezdrowe nawyki żywieniowe, zwiększone spożycie alkoholu, brak aktywności fizycznej i psychiczne skutki izolacji podczas kwarantanny, a nawet strach przed zakażeniem wirusem - wszystko to może niekorzystnie wpłynąć na zdrowie układu sercowo-naczyniowego. Konsekwencje tych trendów będą prawdopodobnie odczuwalne przez wiele lat. Badania potwierdzają silny związek między relacjami społecznymi a zagrożeniami dla zdrowia. Dane epidemiologiczne wskazują, że gorsza jakość stosunków społecznych wiąże się z wyższym ryzykiem zdrowotnym.
W jaki sposób, zwłaszcza w dobie pandemii, dbać o serce?
Ważne jest wprowadzenie zdrowych nawyków: codzienny ruch, zdrowa dieta, rzucenie palenia, unikanie alkoholu. To uznane czynniki ochrony serca. Dodałbym jeszcze prawidłową masę ciała. Każdy dodatkowy kilogram to niepotrzebne obciążenie dla serca. Wysiłek fizyczny powinien być kontrolowany, adekwatny do wieku i stanu zdrowia. Zalecam spacery, jazdę na rowerze i basen. Powinniśmy też systematycznie kontrolować ciśnienie krwi oraz masę ciała.
Co będzie, jeśli przyjdzie kolejna fala pandemii? Czy tym razem będziemy gotowi?
Mimo powszechnych szczepień i licznych obostrzeń w niektórych krajach Europy wirus SARS-CoV-2 jest ewidentnie w ofensywie, mówi się jednak o trzeciej fali zakażeń. Niestety, ale jest to wielce prawdopodobne, że kolejny szczyt zachorowań może stać się także udziałem Polski. W Europie szerzy się tzw. wariant brytyjski, uważany za bardziej zakaźny. Organizacyjnie przez te pół roku wiele zrobiono. W każdym większym mieście są szpitale covidowe. Jesteśmy przygotowani na nagły wzrost zachorowań. Znacznie gorzej radzą sobie inne kraje: Szwecja, Anglia czy Niemcy. Jednak także polskie społeczeństwo i gospodarka nie wytrzymują zamknięcia. W związku z tym rząd luzuje obostrzenia. Politycy są w trudnej sytuacji, niestety nie zawsze opierają się na zdaniu specjalistów epidemiologów. Są pod presją przedsiębiorców, więc próbują lawirować, mając na względzie, że każda ich decyzja może być skrytykowana. Na całkowite otwarcie gospodarki i zniesienie lockdownu jest za wcześnie, tymczasem wielu przedsiębiorców i zwykłych obywateli coraz gorzej znosi przedłużające się zamknięcie. Lockdown dla niektórych gałęzi gospodarki oznacza groźbę ich zamknięcia, natomiast luzowanie obostrzeń to narażenie kolejnych ludzi na zachorowanie. Trudno to wyważyć.
Czy widać już zbawienny wpływ szczepień?
Jeszcze za wcześnie, żeby o tym mówić. Odporność poszczepienna jest wykształcana mniej więcej w ciągu 10-14 dni od momentu kontaktu z antygenem, czyli od podania szczepionki. Ale trzeba też pamiętać, że szczepienie przeciwko SARS-CoV-2 jest dwudawkowe, więc pełna odporność jest uzyskiwana w dwa tygodnie po podaniu drugiej dawki, a więc mniej więcej w piątym tygodniu od podania pierwszej Skuteczność szczepionek jest bardzo wysoka - to 94-95 proc. Ciągle jednak jest możliwość zachorowania. Szczepienie nie znosi całkowicie ryzyka zachorowania, a jedynie je redukuje. Pozostaje też pytanie, jaka populacja się zaszczepi? Epidemiolodzy mówią, że powinno się zaszczepić 70 proc. społeczeństwa, a tyle raczej nie osiągniemy. Im większy procent zaszczepionych, tym mniej będzie zachorowań. Tymczasem docierają do mnie głosy kwestionujące bezpieczeństwo szczepionek przeciw covid-19. Szczepienie ma sprowokować nasz układ odpornościowy do pracy wobec konkretnego zagrożenia. Właśnie dlatego po szczepieniu możemy odczuwać ból, zaobserwować obrzęk lub zaczerwienienie w miejscu podania szczepionki, a czasem powiększenie węzłów chłonnych po stronie szczepienia. U niektórych osób może pojawić się gorączka, bóle mięśni, uczucie rozbicia lub senność, obniżenie nastroju, a nawet biegunka czy wymioty. Te symptomy obserwowane są zwłaszcza po drugiej dawce szczepionki. Możemy czuć się podobnie jak przy grypie i obawiać się, że zamiast uzyskania ochrony, zaatakowała nas choroba. Jest to jednak objaw świadczący o tym, że nasz układ odpornościowy został zmuszony do intensywnej pracy. Mniejszym złem jest krótka niedyspozycja po szczepieniu niż zachorowanie na covid-19. Noszenie masek i utrzymywanie dystansu społecznego pomagają zmniejszyć ryzyko narażenia na wirusa lub rozprzestrzeniania go, ale te środki nie wystarczą. Szczepienia są skuteczną metodą ograniczania rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych. A dzięki ograniczeniu epidemii będzie można powoli znosić obostrzenia i wracać do normalnego życia.