Szpital jest po to, żeby ratować. To nie miejsce na umieranie

Dorota Witt

- Ponad połowa Polaków umiera w szpitalach, tymczasem w lecznicach brakuje konsultantów medycyny paliatywnej - mówi prof. Małgorzata Krajnik, kierownik Katedry Medycyny Paliatywnej Collegium Medicum UMK.

Dokładnie 37,01 pacjenta na 10 tys. mieszkańców - tyle osób średnio w ciągu roku ma dostęp do opieki paliatywnej i hospicyjnej w naszym województwie. „Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej zaleca, by było 80-100 łóżek na 1 mln mieszkańców” - czytamy w raporcie NIK. Polacy nie mają gdzie godnie umierać, prawda?

Trzeba by na początek określić, co to znaczy „godnie umierać”? Dla każdego warunki konieczne, by mógł mówić o swoim godnym umieraniu, mogą być trochę inne, choć są pewne oczekiwania wspólne dla większości ludzi (jak obecność bliskich, uszanowanie chorego jako osoby, złagodzenie bólu i innych dolegliwości, spełnienie potrzeb duchowych). I następne pytanie: w szpitalach umiera dziś ponad połowa Polaków (a tendencja jest rosnąca) - czy tak powinno być? Czy szpital to właściwe miejsce na dobre umieranie?

A nie jest?
Szpital jest nastawiony przede wszystkim na ratowanie życia w stanach nagłych lub w zaostrzeniach chorób przewlekłych. Interwencje podejmowane przez pracujących tu medyków są podporządkowane temu nadrzędnemu celowi. Zatem pojawia się następne pytanie: czy osoby, co do których już w momencie przyjęcia można przewidywać, że będą w tym szpitalu umierały (ponieważ ich choroba jest już tak zaawansowana), powinny trafiać do miejsca, gdzie się przede wszystkim ratuje życie, często za wszelką cenę? Czy to właściwe z punktu widzenia medycyny i etyki, jeśli w tej konkretnej sytuacji wiadomo, że terapia będzie nieskuteczna, że przedłuży tylko cierpienie pacjenta, że narazi go na umieranie z ograniczoną obecnością bliskich, bo procedury w wielu szpitalach, zwłaszcza na OIOMie, nie pozwalają na to, by rodzina była z chorym przez cały czas? Oczywiście są i tacy chorzy, którzy naciskają „na walkę do końca”. Lekarz powinien wcześniej rozmawiać, słuchać i usłyszeć, co jest ważne dla chorego. W ostatnich latach w każdym rozwiniętym gospodarczo kraju prowadzi się działania zmierzające do poprawy dostępności do opieki paliatywnej właśnie w szpitalach. Dla przykładu: w Stanach Zjednoczonych przeprowadza się rutynową diagnostykę potrzeb w zakresie opieki paliatywnej już na poziomie medycyny ratunkowej, czyli w szpitalnym oddziale ratunkowym (pozwalającą na jak najszybsze wdrożenie, np. leczenia bólu, ale i na wychwycenie tych chorych, dla których szpital nie jest optymalnym miejscem pobytu), regularny skrining potrzeb w zakresie opieki paliatywnej w oddziałach szpitalnych, który pomoże wskazać, kiedy niezbędna jest konsultacja specjalisty medycyny paliatywnej.

Szpital jest nastawiony przede wszystkim na ratowanie życia w stanach nagłych lub w zaostrzeniach chorób przewlekłych. Czy osoby, co do których już w momencie przyjęcia można przewidywać, że będą w tym szpitalu umierały (ponieważ ich choroba jest już tak zaawansowana), powinny trafiać do miejsca, gdzie się przede wszystkim ratuje życie, często za wszelką cenę?

Co daje takie podejście?

Konsultacje specjalistów medycyny paliatywnej w szpitalach zmniejszają dzienne koszty leczenia, liczbę zgonów w szpitalu i na oddziałach intensywnej terapii, zwiększają liczbę skierowań do hospicjów, zmniejszają liczbę skierowań chorych w ostatnich tygodniach ich życia do szpitali i wpływają pozytywnie na wybory optymalnych interwencji terapeutycznych. Ważny jest również dalszy rozwój specjalistycznej domowej opieki paliatywnej. W Wielkiej Brytanii od wielu lat chorzy mogą skorzystać z pomocy pielęgniarki specjalizującej się w opiece nad umierającymi. To wszystko pomaga utrzymać tego pacjenta w domu, bo zwykle to dla niego najlepsze miejsce.

W Polsce nie ma wsparcia dla rodzin opiekujących się chorymi w ostatnim etapie życia?

Zdarza się, że rodzina przywozi takiego pacjenta o 3. w nocy, bo stan się pogorszył, a bliscy czuli się bezradni. Oznacza to, że system opieki nad chorym w domu nie był skuteczny, a przede wszystkim że są ograniczenia w dostępności do odpowiedniej opieki nad chorym 24 godziny 7 dni w tygodniu. Jeśli jednak w takim stanie chory trafia do szpitala, to na jaki oddział powinien być przyjęty? W naszym szpitalu mamy oddział medycyny paliatywnej, więc czasami, gdy są wolne miejsca, możemy do nas od razu przyjąć chorego. Zdarza się to jednak sporadycznie. W Polsce takich oddziałów w szpitalach jest niewiele, więc pacjenta kładzie się tam, gdzie jest miejsce. Jeśli nie ma wytycznych postępowania wobec chorego umierającego w szpitalu (a w Polsce rzeczywiście nie wypracowano do tej pory takich zasad) oraz nie ma szans na konsultacje z lekarzem opieki paliatywnej, jest ryzyko, że zostanie wdrożona uporczywa terapia. A przecież w tym czasie powinniśmy skupić się na całościowej ocenie potrzeb chorego i jego bliskich i ich spełnianiu, na łagodzeniu dolegliwości, na wspieraniu rodziny, na dobrej komunikacji z nimi.

We wspomnianym raporcie NIK Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Jurasza jest stawiany za wzór: jako jeden z nielicznych w Polsce, w którym istnieje możliwość konsultacji lekarskiej specjalisty medycyny paliatywnej na rzecz pacjentów przebywających w lecznicy.

W Polsce ze środków publicznych dofinansowane są jedynie oddziały medycyny paliatywnej, zespoły opieki domowej i poradnie medycyny paliatywnej. Pozostałe trzy formy świadczenia opieki paliatywnej: szpitalne zespoły wspierające, dzienne ośrodki oraz poradnie wsparcia dla rodzin i osieroconych, utrzymywane są ze środków uzbieranych charytatywne. Jest ich bardzo niewiele. Od lat środowiska związane z medycyną paliatywną wskazują na konieczność dofinansowania szpitalnych zespołów opieki paliatywnej, a przynajmniej na konieczność zatrudnienia przez szpitale konsultanta medycyny paliatywnej.Bezskutecznie. Bezskutecznie.

Na czym polega opieka paliatywna?

• - Pacjent jest w centrum naszego zainteresowania, ale opieka paliatywna zauważa także ludzi bliskich dla chorego - czasem mają większe potrzeby niż on sam - mówi prof. Małgorzata Krajnik.
• - Gdy już dojdzie do śmierci chorego, opieka paliatywna powinna oferować wsparcie osieroconym, zwłaszcza tym, u których istnieje ryzyko powikłanej, „utrudnionej” żałoby.
• Specjaliści medycyny paliatywnej zajmują się pacjentami także na początkowym etapie choroby.
• W modelu wczesnej integracji opieki paliatywnej z onkologią chodzi, m. in., o prewencję cierpienia, o to, by złagodzić dolegliwości, żeby pacjent mógł skupić się na walce z chorobą i tę walkę wygrać.
• Specjaliści medycyny paliatywnej jako konsultanci mogą wspierać lekarzy innych specjalności.
• Oprócz leczenia objawów czy też doradztwa w spełnianiu potrzeb chorego, chodzi też o pomoc w decyzjach o niestosowaniu uporczywej lub daremnej terapii oraz o wdrożeniu innej adekwatnej dla chorego opcji postępowania.
• - Wierzę, że dostęp do specjalistycznej opieki paliatywnej w szpitalu pomaga zauważyć wartości, jakie ma pacjent, jego potrzeby nie tylko fizyczne, ale i psychiczne, społeczne oraz duchowe. Daje szansę na akceptację umierania i śmierci (i niewidzenia ich jako klęski) - mówi prof. Małgorzata Krajnik.