Dr Kaperczak: Serce jest 
jak silnik samochodu

Iwona Kłopocka-Marcjasz

Łata dziury, sztukuje tętnice, szyje zastawki. O naprawianiu serca, które czasami nawet pęka, opowiada dr n. med. Jacek Kaperczak, ordynator Oddziału Kardiochirurgii opolskiego WCM.

Kardiochirurg to taki lekarz, przed którym pacjent otwiera swoje serce?
Tak, i to dosłownie. Operując zastawkę czy tętniaka serca, wadę wrodzoną lub nabytą z konieczności trzeba otworzyć serce pacjenta.

Codzienność kardiochirurga to prucie mostka, otwieranie klatki piersiowej niczym szafki i zaglądanie do środka?
Używa pani dramatycznie mocnego języka. Gdybym tak to przedstawił pacjentowi, którego mam operować, to on uciekłby z krzykiem. Sposób nazywania rzeczy musi być dostosowany do tego, co przeciętny Kowalski jest w stanie znieść od lekarza. Ja raczej mówię o rozcinaniu mostka, małoinwazyjnym rozcinaniu mostka, specjalnym rozcinaniu mostka...

Tak czy inaczej chodzi o to, by dostać się do najważniejszego organu. Bijące serce to w powszechnym rozumieniu, nawet jeśli niekoniecznie zgodnym z medycyną, kwintesencja życia. Można je ciąć i zszywać bez najmniejszego ryzyka?
Nie ma takiego zabiegu na sercu, który nie oznaczałby prowadzenia pacjenta w mniej lub bardziej kontrolowanym wstrząsie, czyli stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Krojąc serce, zatrzymując serce, wykonując jakiekolwiek manewry na sercu, doprowadzamy do pewnych uszkodzeń, które mogą mieć trwałe skutki.

A więc lekarz musi powiedzieć pacjentowi: „Może pan umrzeć”?
Tego nie da się ukryć, ale trzeba to robić z wyjątkowym wyczuciem. Reakcje ludzi bywają skrajnie różne – od całkowitego zawierzenia i akceptacji po całkowitą negację i traktowanie lekarza jako wroga. Nie jest rzadkością postawa: „Dotychczas byłem zdrowy. Okay, dopadł mnie zawał, zrobiła mi się dziura w sercu, ale żeby zaraz umierać? Co mi pan tu za głupoty opowiada!” – krzyczy taki pacjent do kardiochirurga.

Nawet jak nakrzyczy, to i tak nie ma wyboru, jeśli chce jeszcze trochę pożyć. Co współczesny kardiochirurg potrafi zrobić z sercem?
U dzieci, generalnie mówiąc, zajmuje się częścią inwazyjną naprawy uszkodzeń, które powstają jako wady wrodzone. Kardiochirurg przywraca więc normalność mięśniowi sercowemu, który został uszkodzony na etapie jego budowy w okresie prenatalnym. Poza tym usuwa uszkodzenia nabyte przez pacjenta w trakcie jego życia. Te uszkodzenia mogą mieć różne przyczyny. Niektóre z nich wynikają z – oględnie mówiąc – niehigienicznego trybu życia, a przede wszystkim są związane z paleniem papierosów czy miażdżycą. Naprawa takiego serca jest jak remont kapitalny silnika samochodowego (takie porównanie szczególnie dobrze trafia do mężczyzn). Ten silnik nie będzie już jak nowy, ale trzeba go tak zabezpieczyć, by działał jak najdłużej. Wszczepiamy bypassy, wymieniamy zastawki, łatamy dziury, cerujemy.
To ratowanie życia?
To przywrócenie pacjenta do stanu, w jakim są jego w miarę zdrowi rówieśnicy. Spowalniamy to, co każdego z nas i tak czeka.

Kiedy otwiera pan grubasa od lat palącego papierosy i zajadającego się frytkami przed telewizorem, to jego serce różni się od serca zestresowanego chudzielca, spalającego się w korporacji?
Nie różni się. W przypadku palaczy niezdrowy tryb życia rozpoznaje się raczej po płucach – normalnie powinny być różowawe, a tu są szare. Mają je nie tylko palacze, ale też np. rolnicy. Wydawałoby się przyjemna praca, na świeżym powietrzu, tymczasem mamy na Opolszczyźnie wielu rolników cierpiących na ciężkie uszkodzenia płuc związane ze stosowaniem środków ochrony roślin w sposób nieprzepisowy – np. bez masek, pod wiatr.

A co do grubasa opychającego się frytkami. Otyłość oczywiście jest jednym z elementów ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, ale teraz wszystkie koncepcje zmierzają do tego, by miażdżycę postrzegać jako skutek wadliwego metabolizmu tłuszczów. Można dyskutować, czy powodują to predyspozycje genetyczne (bo rodzice chorowali), czy są to sprawy nabyte, bo prowadzimy stresujący tryb życia. Proszę zauważyć jednak, że teraz wszyscy skarżą się na stres w pracy – dyrektor dużej firmy, pracownik korporacji i pani z warzywniaka też.

W naszej kulturze sercu nadajemy tak duże znaczenie, że pojawia się ono w wielu określeniach charakteryzujących człowieka. O kimś szczególnie dobrym i szlachetnym mówimy np.: człowiek wielkiego serca. Spotkał pan takiego?
Owszem, na stole operacyjnym. Z mojego punktu widzenia człowiek wielkiego serca to ktoś ciężko chory.

W przypadku zawodu miłosnego mówi się o złamanym sercu. W literaturze z żalu za utraconą miłością serce nawet może pęknąć. A w życiu?
Wczoraj operowaliśmy pacjenta, któremu pękło serce. Nie wiem, czy z powodu zawodu miłosnego. Dla mnie przyczyną był zawał prawej tętnicy wieńcowej, której kardiologom nie udało się zaopatrzyć. Do zawału dochodzi na skutek zatkania się naczynia wieńcowego. Aby je przetkać, we wnętrzu naczynia umieszcza się stent, czyli niewielką zwiniętą „sprężynkę”, która powoduje rozszerzenie naczynia i przywrócenia prawidłowego przepływu krwi. W przypadku tego pacjenta, mimo prób implantacji stentów, nie udało się udrożnić naczynia, doszło do pełnościennego zawału, którego skutkiem było pęknięcie serca. Pękła przegroda międzykomorowa, doszło do przecieku krwi z lewej strony na prawą. Nie dość, że pękła przegroda, to jeszcze wytworzyła tętniaka rzekomego, więc niewiele brakowało, by to serce całkowicie pękło i rozleciało się na kawałki. Trzeba było to pozaszywać i pozaklejać. Takie rzeczy się zdarzają, sprzyja temu na pewno stres, wzrost ciśnienia związany z wysiłkiem.

To znaczy, że dla dobra serca najlepiej nie ruszać się z fotela?
Mamy pacjentów, którym serce pękło, gdy siedzieli spokojnie w fotelu, nie wykonywali żadnego wysiłku i generalnie czuli się całkiem zdrowi.

Pokrzepiające, nie ma co. Czyli każdego może to dopaść?
Aby tak się stało, muszą wystąpić jakieś schorzenia. Część z nich przebiega kompletnie bezobjawowo. Tak się dzieje w przypadku 20 procent zawałów mięśnia sercowego. To są zawały nieme, a pacjent nawet o tym nie wie. Może troszkę źle się poczuć, uzna, że jest przeziębiony, osłabiony, podźwigał się na działce albo przeforsował na rowerze. Przechodzi to, a potem - kiedy kolejny raz pojawią się te objawy – będzie zdziwiony, gdy lekarz stwierdzi, że już jakiś czas temu doszło u niego do zawału.

Zawałem grozi np. nadciśnienie tętnicze, które samo w sobie też nie boli. Przyzwyczajamy się do tego, organizm też się adaptuje, ale w momencie stresu, kiedy coś nas zdenerwuje albo gdy musimy wykonać wysiłek fizyczny bez rozgrzewki – to wywoła nagły skok ciśnienia, który powoduje, że coś tam pęknie.

Na pewno u podstawą takich dynamicznych schorzeń jest strukturalna choroba serca, która pewnego dnia znajduje uzewnętrznienie na skutek niekorzystnego zbiegu okoliczności.

Kardiochirurgia jest dziedziną stosunkowo młodą. Jej późny rozwój był spowodowany przekonaniem, że lekarze nie powinni tykać się serca, bo ono jest siedliskiem duszy. Ile operacji pan zrobił?
Kilka tysięcy.

Czy chociaż podczas jednej dotknął pan duszy? Jest w operowaniu serca coś metafizycznego?
Współczesna medycyna to medycyna faktów. Biorąc pod uwagę fakty, coś takiego jak dusza nie bardzo się mieści w obrębie serca.

A co do historii medycyny – jej rozwój posuwają wojny. Pierwsze zszycia mięśnia sercowego były związane z tym, że ktoś został dźgnięty bagnetem. Ale żeby to zszycie było możliwe, najpierw musiała się rozwinąć chirurgia klatki piersiowej i umiejętność opanowania odmy. Rzadko bowiem zdarzało się, by ukłute zostało samo serce, bez uszkodzenia płuca i wtargnięcia powietrza do jamy opłucnowej. Z kolei żeby zacząć operować na sercu, trzeba było nauczyć się je zatrzymywać i ponownie uruchamiać. Serce bije 60, 120, 240 uderzeń na minutę. Trudno się ceruje, gdy pole operacyjne się rusza. Trzeba było je zatrzymać, usunąć krew, bo jest nieprzezierna i wszystko zasłania, a potem uruchomić naszą pompę ssąco-tłoczącą na powrót. Nie było to możliwe bez sztucznego płuco-serca. Najczęściej operujemy w krążeniu pozaustrojowym. W szczególnych przypadkach schładzamy pacjenta. Wypompowujemy z niego całą krew i dajemy do osobnego zbiornika. Operujemy serce – trzeba to zrobić raz, a dobrze, bez poprawek – i ponownie wpompowujemy krew. Moment, kiedy zakończyliśmy to, co było do zrobienia na sercu, i trzeba przywrócić jego samodzielną pracę oraz sprawdzić skuteczność tego, co naprawialiśmy, jest najbardziej stresujący.

Dyplom zrobił pan w 1984 roku i zaczął praktykować w szkole prof. Zbigniewa Religi. Co się od tego czasu zmieniło w kardiochirurgii?Co kiedyś wydawało się science fiction, a teraz jest codziennością?
Wszystko. W 1984 roku w szpitalu pacjenci leżeli na korytarzach pod kroplówkami, z których leciała zwykła sól fizjologiczna. Każdy co prawda miał dostęp do lekarza, ale leczenia nie było. Operacja na sercu to był gigantyczny problem. Na stażu dostawałem na dyżurze pudła z darami, których zawartość trzeba było posegregować pod względem rodzaju przedmiotu, terminu ważności, grupy leków. To było moje pierwsze zetknięcie z medycyną. Od tego czasu dokonała się całkowita rewolucja. Wywodzę się z zespołu zabrzańskiego, niestety nie uczestniczyłem w przeszczepach, ale to cały zespół pracował na to, by trzy osoby brały bezpośredni udział w zabiegu. Zaczynaliśmy od zera. Pierwsze przeszczepy, pierwsze bypassy, wymiany zastawki. Przy pierwszych przezskórnych angioplastykach, które teraz są codziennością kardiologów, obok stał „na baczność” zespół chirurgów, by w każdej chwili interweniować. Współcześnie kardiologia jest coraz bardziej inwazyjna, a kardiochirurgia stara się ograniczać do zabiegów małoinwazyjnych i tak coraz częściej dochodzi do spotkania obu specjalizacji.

Jaki byłby los obecnych pana pacjentów, gdyby zachorowali w 1984 roku?
Większość nie byłaby operowana i szybko by umarła.

Jakie wyzwania staną przed kardiochirurgią przyszłości?
Przyszłość na pewno będzie się wiązała ze zmianą charakteru pacjenta. Kiedy zaczynałem karierę, pacjent 65-letni był starym człowiekiem, którego nie warto było operować. W tej chwili mamy 80-85-latków, którym proponujemy zabieg. Jeszcze bardziej rozwinie się więc geriokardiochirurgia.

Epidemią przyszłości z pewnością będzie niewydolność serca. Jedną z form leczenia jest przeszczep, ale wiadomo, że liczba dawców jest ograniczona.

Niektórzy uważają, że kiedyś przeszczepy będą jedynie epizodem w historii tej dziedziny medycyny.
Przeszczepy polegające na pobraniu organu ze zwłok pewnie tak, ale niezależnie od tego, czy w przyszłości będziemy stosować organy odzwierzęce czy mechaniczne, to zawsze jakoś trzeba będzie je przenieść do klatki piersiowej człowieka, a więc będzie to transplantacja. Z jednej strony prowadzi się doświadczenia z organami transgenicznymi – na pewno każdy widział w internecie mysz z wyhodowanym ludzkim uchem na grzbiecie. W Polsce swego czasu prof. Czaplicki poprzez immunomodulację grasicą świni usiłował stworzyć serce, które byłoby sercem świni, ale bez reakcji na mechanizmy obronne organizmu człowieka. Czy to jest możliwe? Nie wiem. Odpowiedzi na pytanie, czy możemy wszczepiać ludzkie geny zwierzętom, będzie musiała udzielić komisja bioetyki. A może będziemy w laboratoriach od podstaw hodować ludzkie organy, w tym serca, z wykorzystaniem komórek macierzystych? To na razie spekulacje. Z drugiej strony są już wszczepiane miniaturowe pompy wirowe – urządzenia na bateryjkę – wspomagające pracę serca.

Drugą epidemią przyszłości będą zaburzenia rytmu serca. Społeczeństwo się starzeje. Prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń rytmu o charakterze najbardziej powszechnym, a więc migotania przedsionków, jest coraz większe. Przyjmuje się, że dotyczy to 20-30 procent populacji. Problem w tym, że migotanie przedsionków sprzyja powstawaniu zakrzepów, a w konsekwencji występowaniu porażeń. Tu widzę następne pole do zagospodarowania. W opolskim ośrodku kardiochirurgicznym już się przymierzamy do zabiegów zamykania uszka lewego przedsionka, czyli miejsca, gdzie powstają skrzepy. Chodzi o to, żeby nie mogły ono popłynąć dalej, bo jak taki miniskrzep zatka tętnicę środkową mózgu, która ma 3 mm średnicy, to robi się gigantyczny kłopot, rujnujący życie pacjenta i jego rodziny.

Postęp w medycynie jest ogromny, czy nowinki docierają też do Opola i naszych pacjentów?
Jedną z nowości w kardiochirurgii jest cormatrix. To unikalna macierz zewnątrzkomórkowa, uzyskiwana z podśluzówki jelita cienkiego świń. To coś w rodzaju maty, rusztowania, na którym mają się osadzić komórki własne pacjenta, występujące w procesie regeneracji. Myśmy z tego cormatrixu niedawno uszyli na miarę zastawkę dla bardzo młodej pacjentki, którą operowaliśmy z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Liczymy na to, że w przyszłości komórki regeneracyjne w mięśniu sercowym tej dziewczynki odtworzą jej własną zastawkę. Cormatrixu można użyć do łatania różnych dziur w sercu. Mamy nadzieję, że powstanie z tego normalna tkanka sercowa. Może kiedyś takiej zastawki nie trzeba będzie szyć na stole operacyjnym, ale kardiochirurg będzie miał jej różne rozmiary na półce i po prostu będzie dobierać do potrzeb pacjenta.

To rzeczywiście matriks. Coraz bardziej rozumiem tytuł głośnego filmu o profesorze Zbigniewie Relidze i jego drużynie - „Bogowie”.
Wiedziałem, że prędzej czy później pani do tego nawiąże. Tytuł filmu był z założenia prowokacyjny. Wielu moich kolegów się z nim nie zgadzało i kiedy byliśmy na przedpremierowym pokazie, wielu protestowało. Ludzie różnie go odbierają. Jedni rozumieją przez to, że nam odbiło, inni rzeczywiście wierzą w jakieś nasze nadzwyczajne moce. Jesteśmy utożsamiani z tymi boskimi sprawami, bo rozprawiamy się z głównym zabójcą człowieka – chorobami serca. Ale proszę mi wierzyć, w tym nie ma nic boskiego.

I na stole operacyjnym nie zdarzają się cuda?
Cuda na pewno nie, ale czasami udaje nam się zrobić coś, co w większości wypadków jest niewykonalne. Np. wczoraj przy tym pękniętym sercu byłem nastawiony na wielogodzinny ciężki bój, a tymczasem udało się w „cudowny” sposób (niech pani podkreśli ten cudzysłów) uporać z problemem w 50 minut. Trzeba było się do tego długo uczyć, ale to zawód jak każdy inny. Ja na stole operacyjnym odpowiadam za los jednego pacjenta. Kapitan samolotu transatlantyckiego – za setki pasażerów. Cieśla chodzi na wysokości po wąskiej desce. Ja bym tego nie umiał. Ja za to potrafię wszyć bypass, czyli sztuczną rurkę do milimetrowego naczynia i sprawić, żeby popłynęła nią krew, omijając niedrożne naczynie. Ale to się w gruncie rzeczy niczym nie różni od tego, że dekarz położy blachę na czubku budynku. Cuda zostawmy świętym. Ja nim nie jestem, nie byłem i nie będę. Po prostu naprawiam serca. Łatam, wymieniam zastawki, wszywam bypassy, robię zespolenie żylno-tętnicze. Nic spektakularnego w tym nie ma. To opowieść o mojej normalnej pracy.

Dziękuję za rozmowę.