Znieczulenie rodzi się w bólach, a kobiety cierpią, choć nie muszą

Ilona Burkowska

Znieczulenie zewnątrzoponowe pomaga rodzić bez bólu. Wszystkim kobietom w kraju. Lubuszankom – niekoniecznie. U nas ten luksus oferują tylko dwa szpitale. W całym ubiegłym roku skorzystało z niego zaledwie 39 pacjentek. – To, że nie stosujemy tego typu znieczulenia, nie wynika wcale ze złej woli. To braki kadrowe wiążą nam ręce – przekonują lekarze

Jesteśmy na szarym końcu i u nas dostępność do znieczulenia zewnątrzoponowego jest praktycznie żadna – wynika ze statystyk Narodowego Funduszu Zdrowia. Na całe województwo wykonują je zaledwie dwa szpitale: w Gorzowie i Nowej Soli. Przy czym od początku roku do 20 kwietnia z porodu z takim znieczuleniem skorzystało zaledwie 11 kobiet, tylko w Nowej Soli. W całym ubiegłym roku – 39 pacjentek. Szpitale tłumaczą, że brakuje im lekarzy anestezjologów. Kobiety się denerwują, bo takie znieczulenie w innych województwach, w innych szpitalach, to standard, a nie wyjątek.

Młoda mama, która kilka miesięcy temu urodziła synka w szpitalu w Międzyrzeczu:
– Wypełniałam taki plan porodu. Tam się zaznacza, czy chce się znieczulenie. Ale lekarz mnie uprzedził, że u nas raczej znieczulenia nie dają, bo mało jest w Lubuskiem anestezjologów. Podkreślił, że oczywiście mam do tego prawo, tylko że to jest niedobre dla dziecka, trudniej do siebie się dochodzi po porodzie, może dojść do komplikacji. Gdy to usłyszałam, nawet nie chciałam tego znieczulenia, jak chyba każda kobieta, która miałaby wybierać między swoim komfortem a dobrem dziecka. Ale uważam, że to błąd, nie powinno się tego tak przedstawiać. Ból był naprawdę nie z tej ziemi i ciężko mi było po porodzie dojść do siebie psychicznie, cieszyć się dzieckiem. Nie dali mi też gazu, bo położna powiedziała, że poród będzie dłużej trwał. To jakieś średniowiecze. W Niemczech czy Anglii znieczulenie to już standard.

Znieczulenie (nie) na życzenie
Znieczulenie zewnątrzoponowe to bardzo skuteczna metoda uśmierzania bólu porodowego. Polega na podaniu środka znieczulającego w kręgosłup. Likwiduje ból, nie hamując przy tym skurczów.
– Kobieta musi wiedzieć, że nie jest to znieczulenie na żądanie i nie nadaje się do łagodzenia bólu na ostatnią chwilę. Sama procedura założenia cewnika do kręgosłupa powinna być wykonana w początkowej fazie porodu, a nie po 4 czy 6 godzinach walki z bólem. Krótko mówiąc: chcąc rodzić ze znieczuleniem, trzeba się do tego przygotować przed porodem. Niezbędne są wcześniej wykonane badania: morfologia krwi, badanie układu krzepnięcia, musi być podpisana zgoda na znieczulenie, rozmowa z anestezjologiem, kwalifikacja położnika. To jest skomplikowana procedura, a nie „zwykłe” znieczulenie – mówi Sławomir Gąsior, ordynator oddziału ginekologiczno-położniczego w szpitalu w Zielonej Górze. Tu znieczulenia się nie daje.
Podobnie w Międzyrzeczu. – To, że nie stosujemy tego typu znieczulenia, nie wynika wcale ze złej woli. Na stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego mogą sobie pozwolić oddziały mające własnych anestezjologów, dostępnych przez cały czas. W mniejszych szpitalach jest to technicznie nie do zrobienia. Pacjentki chętnie korzystają natomiast z innych form znieczulenia, takich jak gaz rozweselający, który znacznie zmniejsza ból, prysznic, masaż czy aromaterapia
– wylicza Jaromir Grochocki, lekarz z oddziału ginekologiczno-położniczego szpitala w Międzyrzeczu.

Wojciech Świtała, wojewódzki konsultant w dziedzinie anestezjologii, dodaje, że znieczulenie, jak każde inne, może nieść ze sobą powikłania, na przykład krwiak wewnątrz kanału kręgowego, uszkodzenie korzeni nerwów...
– Straszy pan – wtrącam.
– Nie straszę, tylko mówię, jak jest. Żeby znieczulić dobrze i bezpiecznie, pacjentka powinna spotkać się z anestezjologiem jeszcze podczas ciąży i mieć wiedzę, jak ta procedura wygląda od strony technicznej, jak będzie się czuła z założonym cewnikiem, wreszcie jak będzie przebiegał poród.

Teoria a praktyka
W Lubuskiem możliwości do wykonywania znieczulenia zewnątrzoponowego mają cztery szpitale: w Zielonej Górze, Gorzowie i Nowej Soli (oddziały położnicze mają tu III – najwyższy stopień referencyjności, przyjmują najcięższe, najbardziej skomplikowane porody), a także w Sulechowie (II stopień). Tyle teoria. A praktyka? Znieczula Gorzów i Nowa Sól.
Bożena Szymańska z Nowej Soli córeczkę urodziła w miejscowym szpitalu we wtorek. To był jej trzeci poród. Skorzystała ze znieczulenia zewnątrzoponowego. Rodziła ponad 12 godzin. – Gdy skurcze były już nie do wytrzymania, poprosiłam o znieczulenie – opowiada. – Nie chodziłam do poradni bólowej, nie robiłam dodatkowych badań. Już rodziłam, więc wiem, jak to jest. Teraz mam porównanie i powiem: znieczulenie to bajka. Bardziej boli skurcz niż ukłucie. Malutka nie ma jeszcze imienia. W domu czeka na nią rodzeństwo Lena i Arek, i tata Mariusz.

Jak wylicza Robert Zawrotniak, ordynator oddziału ginekologiczno-położniczego szpitala w Nowej Soli, w tym roku znieczulono 25 kobiet. – Nie jest to dużo, ale idziemy w dobrą stronę, bo ta liczba ciągle rośnie. Na naszym oddziale znieczulenie dostanie każda kobieta, która o nie poprosi. Formalności można załatwić na tyle szybko, by ulżyć pacjentce. Nawet jeśli poród już się zacznie, mamy możliwość znieczulenia – podkreśla.

Ale z 25 tegorocznych znieczuleń zewnątrzoponowych w Nowej Soli w oficjalnych statystykach widnieje tylko 11. Powód? Poród ze znieczuleniem zewnątrzoponowym zalicza się do statystyki wtedy, gdy zakończy się siłami natury. Jeśli natomiast nastąpił przed upływem dwóch godzin albo przez cesarskie cięcie, wtedy nie wpisuje się go do rejestru.
List do ministra
Ordynator Zawrotniak mówi, że ustawa ministra zdrowia o znieczuleniach zewnątrzoponowych jest bardzo restrykcyjna w kwestii anestezjologów. A tych – jak słyszymy prawie w każdym szpitalu – brakuje. Tymczasem przy znieczuleniu zewnątrzoponowym jeden lekarz równa się jedna kobieta.

Ordynator Gąsior: – Mamy 2 anestezjologów w ramach normalnej pracy oddziału, a jeden zabezpiecza oddział w czasie dyżuru. Porodów dziennie jest 6-7, do tego operacje planowe, cesarskie cięcia, zabiegi ginekologiczne, w dużej mierze planowe, ale również ostrodyżurowe. Ponieważ zarówno nasz oddział, jak i oddział neonatologii ma III stopień referencyjności, trafia do nas dużo pacjentek z komplikacjami w ciąży, a to z kolei powoduje, że częściej potrzebna jest interwencja anestezjologa z przyczyn medycznych. Tymczasem przepisy są takie, że do jednego znieczulenia musi być jeden anestezjolog. Zgodnie z procedurami przy porodzie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym muszą asystować 4 osoby: lekarze anestezjolog i położnik, pielęgniarka położna i pielęgniarka anestezjologiczna.
– Lekarze w naszym szpitalu są chętni do tego, by wykonywać znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodów. Proszę uwierzyć, że odbieranie porodu pacjentki, która jest uśmiechnięta i szczęśliwa, jest dla nas przyjemne. Niestety, NFZ słabo wycenia porody, przez co nie jest łatwo o takie znieczulenie – zauważa doktor Piotr Gratkowski z oddziału ginekologiczno-położniczego szpitala w Gorzowie.

Zdaniem położnika niskie stawki wyceny porodu wiążą się z brakiem możliwości zatrudnienia dodatkowych anestezjologów i koło się zamyka. – Jeśli anestezjolog poza czasem porodu poda inne znieczulenie, szpital będzie musiał zapłacić duże kary. I to jest powód, dla którego znieczulenia nie są tak często wykonywane, a wiele pacjentek czuje rozczarowanie, gdy umawiały się, że znieczulenie będzie, ale ostatecznie go nie dostają. Wychodzi na to, że kobieta, która chce rodzić ze znieczuleniem, musi mieć szczęście i zgrać się z terminarzem anestezjologów, i rodzić w dniu, gdy nagłych wypadków i nieplanowych operacji będzie jak najmniej – komentuje doktor Gratkowski.

Wojciech Świtała potwierdza, że braki kadrowe to największy problem. I wylicza, że w tej chwili w Lubuskiem brakuje... 72 anestezjologów! I to jest bariera nie do pokonania.
Katarzyna, 28 lat, mama 4-letniego chłopca, rodziła w Gorzowie: – Nawet nie myślałam, żeby prosić o znieczulenie. Wiedziałam, że zazwyczaj kończy się na tym, że lekarze mówią, że tego znieczulenia nie mają albo po prostu z niewiadomych przyczyn nie wyrażają zgody, by je podać.

Magda, 23 lata, córkę Lenę urodziła 3 lata temu w Gorzowie: – Koszmar! Poród wspominam strasznie, to był taki ból, którego nie da się opisać i którego nikt nie zrozumie, jeśli przez to nie przeszedł. Od początku lekarze mówili mi, że mój poród nie będzie należał do tych najłatwiejszych. Składało się na to kilka czynników... Pytałam przed porodem, czy będę mogła dostać znieczulenie. Usłyszałam, że owszem, mogę, ale że nie jest to wskazane. Podobno mogłoby to zaszkodzić dziecku, więc się nie upierałam. Teraz minęły trzy lata od tego „cudu narodzin” i takiego „cudu” w męczarniach nie życzę nawet najgorszemu wrogowi. Trzeba brać znieczulenie i tyle.

Problem z anestezjologami jest tak duży, że krajowy konsultant w dziedzinie perinatologii zapytał ministra zdrowia, czy zgadza się, żeby jeden lekarz anestezjolog mógł asystować nie przy jednym, ale przy kilku porodach.
– Znam to pismo. Doktor Mirosław Wielgoś pytał ministra, czy takie rozwiązanie jest możliwe w kontekście braku anestezjologów na porodówkach. A minister opowiedział się za tym, by odejść od ustawowej zasady 1 na 1. A więc prawo już mamy za sobą – cieszy się ordynator Zawrotniak.
– Bez tego ograniczenia spadnie poziom bezpieczeństwa – uważa jednak Wojciech Świtała. – Nadzór doraźny w medycynie to nie to samo, co nadzór ciągły.

Oczywiście w mniejszych szpitalach znieczulania nadal nie będzie, bo anestezjologa nie ma na porodówce. W całym szpitalu jest jeden albo dwóch. Nie ma więc możliwości, by byli tylko przy rodzących.
Mieszkanka Słubic, mama półrocznego chłopca: – Zarówno ja, jak i moje koleżanki rodziłyśmy w klinice w Mankendorfie, gdzie wręcz zachęcają do tego, żeby wziąć znieczulenie przy porodzie. Mówią, że skoro takie jest, to po co się męczyć w ciężkich bólach. Tam zgłosiłam wcześniej, że będę chciała rodzić w klinice. Przeprowadzono ze mną wywiad i już wtedy mnie zapytano, czy chcę dostać przed porodem znieczulenie. Zaznaczyli to w formularzu i już nie musiałam się martwić. Kiedy jednak kobieta powie, że nie chce znieczulenia, w każdej chwili, nawet w trakcie porodu, może zmienić zdanie i nie ma problemu, by takie znieczulenie dostać.

Żeby nie bolało
Pani Agata z Raculi córkę urodziła 7 lat temu w Zielonej Górze. O znieczulenie pytała:
– Usłyszałam, że nie ma. Później, już podczas porodu, prosiłam o podanie jakiegoś leku. Mówiłam, że nie dam rady, bo skurcze były potworne. Proponowano mi wtedy prysznic, z którego skorzystałam, ale nie czułam, by jakoś mi pomógł. Proponowano też piłkę, z której jednak nie skorzystałam wcale, bo czułam się jeszcze gorzej. Cały poród przeleżałam w łóżku, na prawym boku, zwijając się z bólu. Po 12 godzinach nie miałam już siły przeć. Poród skończył się vacum. I dlatego nie mam więcej dzieci.
Jak tłumaczy doktor Gąsior, znieczulenie zewnątrzoponowe jest na szczycie drabiny łagodzenia bólu porodowego. Ono działa najskuteczniej, ale jak każde działanie medyczne nie jest w 100 procentach bezpieczne i może nieść ze sobą ryzyko powikłań. – Zanika odruch parcia. Kobieta nie czuje skurczów, może mieć problem z parciem, a to wydłuża czas porodu. Stąd duża część znieczuleń kończy się założeniem vacum – wyjaśnia lekarz.

Podanie łagodnych środków znieczulających i gazu rozweselającego to w praktyce najczęstsze metody łagodzenia bólu u rodzących Lubuszanek. – Silne leki narkotyczne podawane podczas porodu uśmierzają ból, ale mają też wpływ na stan dziecka, mogąc zaburzać jego oddychanie – wyjaśnia Sławomir Gąsior.

Szpital w Zielonej Górze przygotowuje się do wprowadzenia procedury znieczulenia zewnątrzoponowego już od ubiegłego roku. Ordynator zapewnia, że pracuje nad tym, aby dać możliwość rodzenia ze znieczuleniem pacjentkom z oddziału patologii ciąży i chętne kobiety przygotowywać pod tym kątem. Zielonogórzankom, jak na razie, zostają inne możliwości łagodzenia bólu: prysznic, piłka, worek sako, pozycja wertykalna, chodzenie...

Po ile znieczulenie?
NFZ wycenia znieczulenie zewnątrzoponowe na 416 zł. – Ta kwota obowiązuje w całym kraju, a mimo to w innych województwach tych znieczuleń wykonuje się znacznie więcej – mówi Joanna Branicka, rzeczniczka lubuskiego oddziału wojewódzkiego NFZ w Zielonej Górze. I też podkreśla, że anestezjologów jest za mało.
– Finansowanie wystarcza na zakup cewnika i innego niezbędnego sprzętu do znieczulenia. Nie uwzględnia natomiast pracy ludzkiej – odpowiada Wojciech Świtała.

Wszyscy jednak są zgodni: znieczulenie jest potrzebne. – Każda kobieta, która znieczulenia potrzebuje i go oczekuje, powinna mieć do niego dostęp. Dlatego jeśli lekarze ginekolodzy będą kobietom znieczulenia zewnątrzoponowe proponować, my w miarę możliwości będziemy znieczulać albo wskazywać inny szpital w województwie, w którym znieczulenie otrzymają – podkreśla wojewódzki konsultant.

A lekarze? – Myślę, że na pewno trzeba dać wybór kobiecie. Znieczulenie powinno być dostępne. Ten problem jest słabością polskiego położnictwa – nie ukrywa ordynator Gąsior.
– Znieczulenie to dziś jest standard na całym świecie. My musimy ze swojej strony dalej się rozwijać i dążyć do tego, aby pacjentki rodziły z uśmiechem na ustach, czyli również bezbólowo – dodaje ordynator Zawrotniak.
Marszałek lubuski Elżbieta Anna Polak mówi stanowczo: – Lubuszanki mają prawo rodzić bez bólu. Dobrym przykładem jest tu szpital w Gorzowie, który czyni starania, żeby znieczulenie zewnątrzoponowe stało się standardem przy porodzie. Znieczulenie jest nie tylko gwarancją komfortu dla pacjentki, ale także znacznie ułatwia pracę personelowi.
Marszałek podkreśla to, co wszyscy: główną przeszkodą jest brak lekarzy.
– Lubuskie szpitale borykają się z deficytami specjalistów, między innymi w dziedzinie anestezjologii. Stąd nasze działania zmierzające do odwrócenia tego negatywnego trendu. Uruchomiony dwa lata temu kierunek lekarski na Uniwersytecie Zielonogórskim pozwoli na wzmocnienie kadry lekarskiej w Lubuskiem w przyszłości. Badania pokazują, że absolwenci kierunków lekarskich zwykle podejmują pracę w miejscu, gdzie studiowali. Obecnie pracujemy nad przekształceniem szpitala w Zielonej Górze w uniwersytecki kliniczny. To dodatkowo wpłynie na jakość kształcenia i wyższą dotację – przekonuje.